Odluka o taktici lečenja (konzervativno lečenje, odnosno hirurško lečenje i odabir termina operacije) zasniva se na kliničkoj slici bolesti, podacima instrumentalnih metoda istraživanja i proceni dinamike neuroloških poremećaja.

3.1 Konzervativno liječenje.

Konzervativno liječenje se obično provodi kod pacijenata s intracerebralnim hematomima malog volumena koji ne izazivaju izraženi masovni efekat, teškim neurološkim poremećajima (depresija budnosti do stupora, hemiplegija), dislokacijom mozga i nisu praćeni probijanjem krvi. u ventrikularni sistem sa razvojem okluzivnog hidrocefalusa. Međutim, za hematome velikog volumena (više od 80 cm3 za supratentorijalne hematome), za hematome stabla i masivnu destrukciju mozga nije indicirano kirurško liječenje zbog nepovoljne prognoze i pacijenti se liječe simptomatskom terapijom.
Ne preporučuje se hirurško liječenje intracerebralnih hematoma malog volumena koji ne izazivaju masovni efekat i teški neurološki deficit.
Jačina preporuke: A (nivo dokaza: 1 b).
Ne preporučuje se hirurško liječenje intracerebralnih hematoma moždanog debla i intracerebralnih hematoma koji su izazvali masovnu destrukciju mozga.

3.2 Hirurško liječenje.

Kirurško liječenje ima za cilj otklanjanje kompresije i dislokacije mozga, kao i okluzivnog hidrocefalusa, što dovodi do značajnog smanjenja mortaliteta, a kod nekih pacijenata kod kojih je konzervativno liječenje neučinkovito, do smanjenja neurološkog deficita već u akutnom periodu. bolesti.
Relativna kontraindikacija za operaciju je prisustvo teške somatske patologije (dijabetes melitus, bubrežno-hepatična, kardiovaskularna i plućna patologija u fazi sub- i dekompenzacije, koagulopatija, sepsa), nekontrolisana arterijska hipertenzija - sistolni pritisak veći od 200 mm.
Faktori rizika za nepovoljan ishod hirurškog lečenja su:
smanjena budnost do stupora i niže;
volumen intracerebralnog hematoma je veći od 50 cm3;
masivno ventrikularno krvarenje;
poprečna dislokacija 10 mm ili više;
deformacija cisterni moždanog debla;
ponavljanje krvarenja.
Razgovara se o preporučljivosti hirurškog uklanjanja hipertenzivnih hematoma talamusa sa zapreminom većim od 10 cm3 i trupa, praćenog teškim neurološkim deficitima, a među neurohirurzima još ne postoji utvrđeno mišljenje o tome.
Izbor hirurške metode liječenja.
Hirurška intervencija se izvodi odmah nakon pregleda i utvrđivanja vrste hematoma. Ako je pacijent u kompenziranom stanju, normalnog budnog stanja ili smanjen na ne dublje od stupora, nema znakova pojačane kompresije mozga, ali visokog krvnog tlaka (sistoličkog više od 200 mm) kako bi se izbjegle poteškoće s intraoperativnom hemostazom i postoperativni recidiv hematoma, preporučljivo je odgoditi operaciju dok se krvni tlak ne smanji i stabilizira. U nekim slučajevima, tokom prva 24 sata, hematom može nastaviti da se formira i podložan je recidivu, pa neki neurohirurzi predlažu da se hirurške intervencije ne izvode u roku od 6-24 sata od početka bolesti.
Uslovi za hirurško liječenje hemoragijskog moždanog udara.
Za izvođenje hirurških intervencija u operacionoj sali potrebno je imati mikroskop i komplet mikrohirurških instrumenata za izvođenje vaskularnih neurohirurških operacija, neuroendoskopsku opremu i instrumente, te navigacionu jedinicu.
Preporučljivo je sve operacije izvoditi u općoj anesteziji.
Preporučuje se uklanjanje putamenalnih i subkortikalnih hematoma zapremine veće od 30 cm3, koji izazivaju teške neurološke deficite i/ili dislokaciju mozga (pomeranje srednjih struktura više od 5 mm ili deformacija cisterni moždanog debla).
Jačina preporuke: B (nivo dokaza: 2 b).
Preporučuje se uklanjanje hematoma malog mozga zapremine većeg od 10-15 cm3, prečnika većeg od 3 cm, koji uzrokuje kompresiju moždanog debla i/ili okluzivni hidrocefalus. Ne preporučuje se samo vanjska ventrikularna drenaža bez uklanjanja cerebelarnog hematoma zbog mogućeg povećanja aksijalne dislokacije mozga.
Jačina preporuke: B (nivo dokaza: 2 b).
Operacija se preporučuje za hematom malog mozga zapremine manjeg od 10-15 cm3, koji uzrokuje hemotamponadu četvrte komore i okluzivni hidrocefalus.

Hirurško liječenje se preporučuje za krvarenje u talamusu, praćeno ventrikularnom hemotamponadom i/ili okluzivnim hidrocefalusom.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 3).
Operacija se ne preporučuje kod depresije budnosti do kome (GCS – 7 bodova ili manje).
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 3).
Ne preporučuje se operacija u pozadini teške arterijske hipertenzije (više od 200/mm) u kompenziranom stanju pacijenta.

Minimalno invazivno uklanjanje putamenalnih i cerebelarnih hematoma preporučuje se u odsustvu teškog dislokacijskog sindroma ili po život opasne dislokacije mozga prema CT podacima. Operacija se može dopuniti lokalnom fibrinolizom.

Preporučuje se otvoreno uklanjanje subkortikalnih hematoma, kao i hematoma putamenalne i cerebelarne lokalizacije sa kliničkom slikom brzog porasta dislokacijskog sindroma.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 2 b).
Komentari. U slučaju subkortikalnih krvarenja neophodna je mikrohirurška revizija šupljine hematoma kako bi se otklonila moguća angiografski negativna malformacija, čija incidencija može doseći 30%. U slučaju putamenalnog i cerebelarnog krvarenja, otvorena operacija ima za cilj brzo stvaranje vanjske dekompresije mozga i sprječavanje ili uklanjanje sve veće kompresije i dislokacije mozga.
Preporučuje se uklanjanje subkortikalnih hematoma jednom od minimalno invazivnih metoda (stereotaksom, endoskopijom, lokalnom fibrinolizom) ako pacijent ima tešku somatsku patologiju, ali tek nakon cerebralne angiografije i isključivanja vaskularne malformacije.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 4).

Moždani udar (njegov sinonim je pojam "apopleksija") je akutni poremećaj cerebralne cirkulacije, a kao posljedica toga, poremećaj moždanih funkcija. Bolest se dijeli u dvije velike grupe: hemoragične i ishemijske.

Hemoragijski moždani udar je krvarenje u mozak kao posljedica puknuća krvnog suda. Najčešći uzrok takve rupture je visok krvni pritisak (pročitajte više).

Ishemijski moždani udar. U suštini, cerebralni infarkt je rezultat nedovoljnog dotoka krvi u područja mozga. Uzrok može biti suženje ili grč krvnog suda, ili njegova potpuna blokada. U nekim slučajevima dolazi do kombinacije ova dva tipa moždanog udara.

Najčešće se apopleksija javlja kod osoba srednjih i starijih godina. Treba napomenuti da je, prema statistikama, smrtnost od vaskularnih bolesti mozga na drugom mjestu, odmah iza bolesti cirkulacijskog sistema nakon koronarne bolesti srca.

Ovisno o lokaciji lezije, moždani udar se može manifestirati kao opći cerebralni i fokalni neurološki simptomi. Opći cerebralni simptomi uključuju simptome kao što su: oštećenje svijesti, omamljenost, gubitak orijentacije u vremenu itd. (čitaj više). Fokalni simptomi ovise o funkciji zahvaćenog područja mozga. Na primjer, ako područje pruža funkciju pokreta, tada se može razviti slabost u udovima, čak do paralize (pročitajte više).

Hemoragijski moždani udar nastaje iznenada, često nakon fizičkog prenaprezanja, teške anksioznosti ili stresa. Predznaci ove vrste bolesti mogu biti glavobolja i crvenilo lica. Ishemijski moždani udar se razvija tokom nekoliko sati, češće noću. Pojačani simptomi apopleksije ovise o lokalizaciji procesa (pročitajte više).

Ako dođe do moždanog udara, pacijentu je potrebna hitna hospitalizacija. Treba imati na umu da je terapija najefikasnija u prvim minutama i satima bolesti. Kontraindikacija za hospitalizaciju je nesvjesno stanje s oštećenjem važnih vitalnih funkcija. U ovom slučaju je na snazi ​​intenzivna terapija lijekovima (pročitajte više). Nakon poboljšanja stanja, pacijent se hospitalizira. Liječenje moždanog udara temelji se na kursu vaskularne, restaurativne i rehabilitacijske terapije (pročitajte više).

Ishod apopleksije, kao i vjerovatnoća relapsa (ponavljanja), ovisi o vrsti, lokaciji i prirodi lezije. Pacijenti relativno rijetko umiru direktno od samog moždanog udara, češće od pridruženih bolesti, kao što je kongestivna pneumonija. Postaje očito da je pacijentu s ovom dijagnozom potrebna najbliža, stalna njega. Njega treba uključivati ​​aktivnosti kao što su: hranjenje pacijenta, borba protiv dekubitusa, čišćenje crijeva i vibriranje grudnog koša. Prilikom zbrinjavanja oboljelog od moždanog udara potrebno je voditi računa o mnogim sitnicama koje se u svakodnevnom životu zanemaruju, uzimaju zdravo za gotovo (pročitajte više).

Moždani udar i ateroskleroza su međusobno povezane bolesti koje zahtijevaju hitnu hospitalizaciju i odgovarajuću terapiju lijekovima.

O aterosklerozi pročitajte ovdje.

Na najbolji mogući način liječenje lezija velikih krvnih žila- cervikalni dio karotidne arterije, pristupačne malformacije i rupture aneurizme - je hirurški. Međutim, velike ABA se često manifestiraju kao perzistentna srčana insuficijencija u djetinjstvu i ne podliježu kirurškoj korekciji. U takvim slučajevima prvo pribjegavaju embolizaciji arterija za hranjenje kako bi smanjili volumen anomalije.

Aneurizme kod djece su mnogo rjeđi nego kod odraslih. Pitanje kada je bolje obaviti operaciju rupture aneurizme - prije ili kasnije - nije jasno riješeno. Trenutno se proučava konzervativno liječenje odraslih pacijenata kako bi se poboljšalo kliničko stanje i spriječilo ponovno krvarenje i vazospazam.

Za procjenu efikasnosti slični pristupi kod djece. Kontrolisane studije su potrebne i još nisu sprovedene. U nekim ustanovama odraslim pacijentima daju se antifibrinolitici kao što je epizilon aminokaproična kiselina (amikar). Vjerojatnost ponovnog krvarenja može biti smanjena, ali se primjećuju sve vrste posljedica hiperkoagulacije, uključujući emboliju.

Prihvaćeno u našoj klinici taktika protiv dece s rupturom aneurizme ili ABA uključuje: pažljivo praćenje ravnoteže tekućine i elektrolita kako bi se izbjegle komplikacije povezane s neodgovarajućim lučenjem ADH; primjena kortirosteroida ako je hematom praćen volumetrijskim efektom i postoji opasnost od hernijacije; mirovanje u krevetu i hirurška intervencija što je ranije moguće ako je kliničko stanje pacijenta stabilno.

Bolesnici sa telangiektazijama prema tipu Nishimoto bolest. a i kod onih kod kojih nije izvodljiva direktna rekonstrukcija karotidne arterije (na primjer, nakon ozračivanja glave i vrata velikom dozom rendgenskih zraka), moguće je napraviti anastomoze između vanjske i unutrašnje karotidne arterije ( ECA-ICA). Početkom 60-ih godina, mikrohirurgija se počela razvijati, dajući neurohirurzima stereoskopske instrumente za uvećanje i koaksijalno osvjetljenje, koji im omogućavaju da rade kroz male rupe, izbjegavaju ekstenzivno povlačenje i na taj način minimiziraju traumu tkiva i krvnih sudova.

Nova tehnologija poboljšava rezultate hirurška korekcija aneurizme te vaskularne malformacije i revaskularizacija mozga. Stvaranje mikrovaskularnih anastomoza između vanjske i unutrašnje karotidne arterije poboljšava opskrbu krvlju ishemijskih područja. Indikovana je u prisustvu hipoperfuzije i insuficijencije kolateralne cirkulacije sa reverzibilnim ishemijskim neurološkim poremećajima, odnosno sa prolaznim napadima ishemije, ali je beskorisna u slučajevima završenog moždanog udara. Pitanje da li je lezija dostupna kirurškom liječenju rješava se arteriografijom.

Sve rašireniji pozitron emisiona tomografija(PET) omogućava mjerenje cerebralnog krvotoka i pomaže u odabiru onih pacijenata za koje su indicirane ECA-ICA anastomoze. Anastomoza se obično pravi između površinske temporalne arterije i srednje moždane arterije. Temporalna arterija se mobilizira i prolazi kroz mali otvor u temporalni režanj, zašiven za jednu od kortikalnih grana srednje moždane arterije.

Kod male djece su žile tanke i operacija je tehnički teža. U klinici Mayo. takve anastomoze radi od 1975. godine. 90% operisanih pacijenata je još starije od 2 godine. Kliničko poboljšanje je zabilježeno u 75% slučajeva. Među 56 pacijenata koji su podvrgnuti CNA-ICA anastomozi metodom Yasergill u ovoj klinici, bilo je 2 djece. Jedna od njih je šestogodišnja devojčica sa telangiektazijama tipa Nishimoto bolesti; na praćenju, anastomoza je ostala funkcionalna, a njeno kliničko stanje se stabiliziralo i poboljšalo.

Za druge bio je dječak star 5 godina sa ogromnom aneurizmom unutrašnje karotidne arterije, koja se manifestuje proptozom i glavoboljom. ICA je ligirana i urađena je ECA-ICA anastomoza; rezultat je odličan. Predložena je druga, jednostavnija tehnika: transplantacija arterije skalpa zajedno sa susjednom trakom aponeuroze u uski linearni otvor dura mater. Kod takve encefaloduroarteriosinangioze, proksimalni i distalni krajevi skalpne arterije ostaju netaknuti. Indikacije za operaciju za stvaranje premosnice uključuju progresivnu okluziju, prisutnost stenoze koja nije dostupna direktnoj intervenciji, gigantske aneurizme i fibromuskularnu bolest.

Preporuke za prevenciju moždanog udara kod pacijenata koji su doživjeli cerebrovaskularni infarkt

Prikazane su glavne odredbe novih američkih preporuka za prevenciju rekurentnog moždanog udara. Pokrivaju kontrolu faktora rizika (arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, dislipidemija, itd.), primjenu interventnih pristupa kod pacijenata s aterosklerozom velikih arterija, principe liječenja kardiogene embolije, antitrombotičku terapiju nekardioembolijskog moždanog udara i liječenje moždanog udara za niz specifičnih stanja (arterijska disekcija, otvoreni foramen ovale, hiperkoagulacijski sindromi, itd.). Razmatra se problem upotrebe antikoagulansa nakon cerebralne hemoragije.

Časopis Stroke objavio je nove preporuke Američkog udruženja za srce/American Stroke Association Vijeća za moždani udar za prevenciju ishemijskog moždanog udara (IS) kod preživjelih od IS ili prolaznog cerebrovaskularnog incidenta (TSI). Ispod je sažetak ovih preporuka zasnovanih na dokazima. Definicija stepena i nivoa dokaza korištenih u preporukama data je u tabeli.

Kontrola faktora rizika potrebna za sve pacijente sa IS ili SCI

Arterijska hipertenzija

Antihipertenzivna terapija se preporučuje da bi se spriječio ponovni moždani udar i spriječile druge vaskularne komplikacije kod svih nehiperakutnih pacijenata koji su imali moždani ili moždani udar (Klasa I, razina dokaza A). Budući da i pacijenti sa i bez anamneze arterijske hipertenzije (HTN) imaju koristi od antihipertenzivne terapije, ova preporuka se odnosi na sve pacijente sa IS i SCI, bez obzira na prisustvo hipertenzije u anamnezi (Klasa I, nivo dokaza B). Apsolutni nivo ciljnog krvnog pritiska (BP) i stepen njegovog smanjenja su nejasni i moraju biti individualizovani, ali korist je povezana sa prosečnim smanjenjem krvnog pritiska od približno 10/5 mmHg. Art. a normalan nivo krvnog pritiska, prema preporukama JNC-7, jeste< 120/80 мм рт. ст. (класс IIа, уровень доказательности В).

Nekoliko modifikacija životnog stila povezano je sa smanjenjem krvnog tlaka i treba ih koristiti kao dio ukupne antihipertenzivne terapije (Klasa IIb, Nivo dokaza C). Optimalni režim liječenja ostaje nejasan, ali dostupni dokazi podržavaju upotrebu diuretika i kombinacija diuretika i ACE inhibitora (Klasa I, razina dokaza A). Izbor specifičnih lijekova i ciljeva treba biti individualiziran na osnovu analize podataka i specifičnih karakteristika pacijenta: npr. ekstrakranijalna cerebrovaskularna okluzivna bolest, oštećenje bubrega, srčana bolest i dijabetes (Klasa IIb, Nivo dokaza C).

Dijabetes

Pacijenti sa dijabetes melitusom (DM) treba da imaju strožu kontrolu krvnog pritiska i lipida (Klasa IIa, nivo dokaza B). Iako su sve glavne klase antihipertenzivnih lijekova prikladne za kontrolu krvnog tlaka, većini pacijenata je potrebno više od jednog lijeka. ACE inhibitori i antagonisti receptora angiotenzina II su najefikasniji u usporavanju progresije bolesti bubrega i preporučuju se pacijentima sa dijabetesom kao lijekovi prve linije (Klasa I, Nivo dokaza A).

Da bi se smanjio rizik od mikrovaskularnih (klasa I, nivo dokaza A) i eventualno makrovaskularnih (klasa IIb, nivo dokaza B) komplikacija kod pacijenata sa IS ili SLI i dijabetesom, preporučuje se kontrola glikemije na nivou bliskom normoglikemijskom. Ciljani hemoglobin A 1c ≤ 7% (klasa IIa, nivo dokaza B).

Pacijente sa IS ili SCI sa povišenim nivoom holesterola, pratećom koronarnom bolešću ili simptomima aterosklerotskog porekla treba lečiti u skladu sa preporukama Nacionalnog programa edukacije o holesterolu III - NCEP III (Klasa I, Nivo dokaza A). Preporučuje se da im se prepisuju statini. Ciljni nivo smanjenja holesterola lipoproteina niske gustine za osobe sa koronarnom bolešću srca ili simptomatskom aterosklerotskom bolešću je manji od 100 mg/dL, a za pacijente sa više faktora rizika manji je od 70 mg/dL (Klasa I, nivo dokaza A ).

Kod pacijenata sa IS ili SCI za koje se sumnja da su aterosklerotskog porekla, ali bez prethodnih indikacija za upotrebu statina (normalan nivo holesterola, bez prateće koronarne bolesti srca ili znakova ateroskleroze), preporučljivo je prepisivanje statina kako bi se smanjio rizik od vaskularnih komplikacija (Klasa IIa, nivo dokaza B).

Pacijenti sa IS ili TRBC sa niskim nivoom holesterola lipoproteina visoke gustine mogu se lečiti niacinom ili gemfibrozilom (klasa IIb, nivo dokaza B).

Svi zdravstveni radnici bi trebali aktivno podsticati pacijente sa IS ili SCI koji puše da prestanu pušiti (Klasa I, Nivo dokaza A). Preporučuje se izbjegavanje duvanskog dima iz okoline (Klasa IIa, nivo dokaza C). Kako bi se pomoglo pacijentu da prestane pušiti, treba koristiti savjetovanje i korištenje nikotina i lijekova za odvikavanje od pušenja (Klasa IIa, Nivo dokaza B).

Konzumacija alkohola

Pacijenti koji zloupotrebljavaju alkohol treba u potpunosti prekinuti ili smanjiti konzumaciju (klasa IIb, nivo dokaza C). Može se razmotriti lagana do umjerena konzumacija alkohola - ne više od dva pića dnevno za muškarce i jedno piće dnevno za žene koje nisu trudne (Klasa IIb, Nivo dokaza C).

Gojaznost

Kod svih pacijenata sa IS i SCI koji imaju prekomjernu težinu, potrebno je razmotriti gubitak težine kako bi se održao indeks tjelesne mase između 18,5 i 24,9 kg/m2 (Klasa IIb, Nivo dokaza C). Kliničari bi trebali poticati pacijente da održavaju težinu kroz adekvatnu ravnotežu kalorija, fizičku aktivnost i savjetovanje o ponašanju.

Fizička aktivnost

Za pacijente sa moždanim udarom ili moždanim udarom koji mogu biti uključeni u fizičku aktivnost, potrebno je razmotriti najmanje 30 minuta vježbanja umjerenog intenziteta u trajanju od najmanje 30 minuta kako bi se smanjili faktori rizika i komorbiditeti koji povećavaju vjerovatnoću ponovnog pojave moždanog udara (Klasa IIb). , nivo dokaza C). Za pacijente s invaliditetom zbog moždanog udara preporučuje se terapijski režim vježbanja pod nadzorom.

Interventni pristupi pacijentima s aterosklerozom velikih arterija

Ekstrakranijalna bolest karotidnih arterija

Hirurška karotidna endarterektomija (CE) preporučuje se pacijentima koji su podvrgnuti TNM ili IS prije ne više od 6 mjeseci sa teškom (70-90%) stenozom ipsilateralne karotidne arterije. Perioperativni morbiditet i mortalitet za CE je manji od 6% (Klasa I, Nivo dokaza A). Kod pacijenata sa nedavnom SCI ili IS i umjerenom (50-69%) ipsilateralnom stenozom karotidne arterije, CE se može preporučiti na osnovu faktora specifičnih za pacijenta kao što su dob, spol, komorbiditeti i težina početnih simptoma (Klasa I, nivo dokaza A). Kada je stenoza karotidne arterije manja od 50%, nema indikacija za CE.

Za pacijente sa SCI ili IS kod kojih je CE indikovana, preporučuje se da se radi 2 sedmice (Klasa IIa, Nivo dokaza B).

Kod pacijenata sa simptomatskom teškom stenozom (>70%), kod kojih je otežan hirurški pristup mestu stenoze, kod pacijenata sa zdravstvenim stanjima koja značajno povećavaju rizik od operacije ili u prisustvu drugih specifičnih okolnosti, kao što je zračenje- indukovana stenoza nakon CE, balon angioplastika i stentiranje karotidnih arterija (CAS), koji su jednako efikasni kao CE, mogu se uzeti u obzir (Klasa IIb, Nivo dokaza B). ALS je razuman kada ga izvode hirurzi sa procijenjenim periproceduralnim morbiditetom i mortalitetom od 4-6%, slično onima uočenim u kliničkim ispitivanjima CE i ALS (Klasa IIa, Nivo dokaza B).

Kod pacijenata sa simptomatskom karotidnom okluzijom, rutinska ekstrakranijalno-intrakranijalna bajpas operacija se ne preporučuje (klasa III, nivo dokaza A).

Ekstrakranijalna vertebrobazilarna bolest

Endovaskularno liječenje pacijenata s ekstrakranijalnom simptomatskom vertebralnom stenozom može se razmotriti kada simptomi potraju uprkos terapiji antitromboticima, statinima i drugim tretmanima za faktore rizika (klasa IIb, nivo dokaza C).

Intrakranijalna ateroskleroza

Prednost endovaskularne terapije (angioplastika i/ili postavljanje stenta) za pacijente s hemodinamski značajnom intrakranijalnom stenozom kod kojih simptomi traju unatoč liječenju (antitrombotici, statini i drugi tretmani za faktore rizika) je nejasna i smatra se ispitivanom (Klasa IIb, Nivo dokaz C).

Liječenje bolesnika s kardiogenom embolijom

Atrijalna fibrilacija

Kod pacijenata sa IS ili SCI sa perzistentnom ili paroksizmalnom atrijalnom fibrilacijom (AF), preporučuje se antikoagulacija varfarinom prilagođenom dozom sa ciljnim međunarodnim normalizovanim omjerom (INR) od 2,5 (2,0-3,0) (Klasa I, nivo dokaza A) .

Za pacijente koji ne mogu uzimati oralne antikoagulanse preporučuje se aspirin 325 mg/dan (Klasa I, Nivo dokaza A).

Akutni infarkt miokarda i tromboza lijeve komore

Za pacijente sa IS ili SCI povezanim s akutnim infarktom miokarda, kod kojih je intramuralni tromb lijeve komore identificiran ehokardiografijom ili drugim metodama, savjetuje se uzimanje oralnih antikoagulansa u trajanju od 3 mjeseca do 1 godine kako bi se INR održao na nivou od 2,0 do 3,0 (klasa IIa, nivo dokaza B). Tokom antikoagulantne terapije za koronarnu arterijsku bolest, potrebno je davati istovremenu terapiju aspirinom u dozi od 162 mg/dan (Klasa IIa, Nivo dokaza A).

Kardiomiopatija

Kod pacijenata sa IS ili SCI sa dilatiranom kardiomiopatijom, može se razmotriti terapija varfarinom (INR 2,0–3,0) ili antitrombocitna terapija (klasa IIb, nivo dokaza C) kako bi se sprečili recidivi.

Valvularna srčana bolest

Reumatska bolest mitralne valvule. Kod pacijenata sa IS ili SVM i reumatskom bolešću mitralne valvule, bez obzira na prisustvo AF, indikovana je dugotrajna terapija varfarinom sa ciljnim INR od 2,5 (2,0-3,0) (klasa IIa, nivo dokaza C). Kako bi se izbjegao dodatni rizik od krvarenja, antiagregacijski agensi se ne smiju rutinski dodavati varfarinu (Klasa IIb, Nivo dokaza C).

Kod pacijenata sa IS ili TNM i reumatskom bolešću mitralne valvule koji su imali rekurentnu emboliju tokom uzimanja varfarina, bez obzira na prisustvo AF, preporučuje se dodavanje aspirina - 81 mg/dan (klasa IIa, nivo dokaza C).

Prolaps mitralnog zaliska. Kod pacijenata sa IS ili SVM i prolapsom mitralne valvule, antitrombocitna terapija je prikladna (Klasa IIa, Nivo dokaza C).

Kalcifikacija mitralnog anulusa. Kod pacijenata sa IS ili SCI i kalcifikacijom mitralnog anulusa, može se razmotriti antitrombocitna terapija ili varfarin (Klasa IIb, nivo dokaza C).

Bolest aortne valvule. Kod pacijenata sa IS ili SVM i bolešću aortne valvule bez AF, može se razmotriti antitrombocitna terapija (Klasa IIb, nivo dokaza C).

Protetski srčani zalisci. Za pacijente sa modernim mehaničkim protetičkim srčanim zaliscima koji su prošli ishemijski moždani udar ili TMV, preporučuje se oralna antikoagulaciona terapija sa ciljnim INR-om od 3,0 (2,5-3,5) (Klasa I, nivo dokaza B).

Za pacijente s mehaničkim umjetnim srčanim zaliscima koji su pretrpjeli ishemijski moždani udar ili sistemsku emboliju, uprkos adekvatnoj terapiji oralnim antikoagulansima, savjetuje se dodavanje aspirina oralnim antikoagulansima u dozi od 75-100 mg/dan i održavanje INR-a na ciljnom nivou od 3,0 (2,5-3,5) (Klasa I, nivo dokaza B).

Kod pacijenata sa IS ili SCI sa bioprostetičkim srčanim zaliscima i bez drugih izvora tromboembolije, može se razmotriti antikoagulacija sa varfarinom (INR 2,0–3,0) (Klasa IIb, nivo dokaza C).

Antitrombotička terapija nekardioembolijskog moždanog udara ili TNM (ateroskleroza, lakunarni ili kriptogeni infarkt)

Kod pacijenata sa nekardioembolijskim IS ili SCI, preporučuju se antiagregacijski agensi umjesto oralnih antikoagulansa kako bi se smanjio rizik od ponovnog moždanog udara i drugih kardiovaskularnih događaja (Klasa I, razina dokaza A). Prihvatljive opcije za inicijalnu terapiju su aspirin (50 do 325 mg/dan), kombinacija aspirina s produženim oslobađanjem i dipiridamola i klopidogrela (Klasa IIa, Nivo dokaza A).

U poređenju sa samim aspirinom, kombinacija aspirina s produženim oslobađanjem i dipiridamola i klopidogrela je sigurna. Kombinacija aspirina s dugodjelujućim dipiridamolom predložena je umjesto samog aspirina na osnovu podataka iz kliničkih ispitivanja (klasa IIa, nivo dokaza A), a klopidogrel se također može razmotriti umjesto monoterapije aspirinom (klasa IIb , Nivo dokaza B). Trenutno dostupni podaci nisu dovoljni da se formulišu preporuke zasnovane na dokazima o izboru između antiagregacionih lekova osim aspirina. Izbor antitrombocitnog sredstva treba individualizirati na osnovu profila faktora rizika pacijenta, podnošljivosti i drugih kliničkih karakteristika.

Dodavanje aspirina klopidogrelu povećava rizik od krvarenja i ne preporučuje se rutinska upotreba kod IS ili SCI (klasa III, nivo dokaza A).

Kod pacijenata sa alergijom na aspirin, preporučljivo je prepisati klopidogrel (klasa IIa, nivo dokaza B).

Nema dokaza da povećanje doze aspirina kod pacijenata koji su bili podvrgnuti IS dok ga uzimaju daje dodatnu korist. Iako se alternativni antiagregacijski agensi često nude pacijentima bez kardioembolije, nijedan od njih, kao monoterapija ili u kombinaciji, nije proučavan kod pacijenata koji su razvili komplikaciju tijekom uzimanja aspirina.

Liječenje moždanog udara kod pacijenata s drugim specifičnim stanjima

Arterijska disekcija

Za pacijente sa IS i ekstrakranijalnom arterijskom disekcijom preporučljivo je prepisivanje varfarina na 3-6 mjeseci ili antiagregacijskih lijekova (klasa IIa, nivo dokaza B). Većina pacijenata sa moždanim udarom ili TNMC zahtijeva dugotrajnu antiagregacijsko terapiju – više od 3-6 mjeseci. Antikoagulantna terapija koja traje duže od 3-6 mjeseci može se razmotriti kod pacijenata s rekurentnim ishemijskim događajima (klasa IIb, nivo dokaza C).

Kod pacijenata sa dobro utvrđenim rekurentnim ishemijskim događajima uprkos adekvatnoj antitrombotičkoj terapiji, može se razmotriti endovaskularna terapija (stenting) (Klasa IIb, nivo dokaza C). Kod pacijenata koji nisu kandidati za endovaskularnu terapiju ili su bili neuspješni, može se razmotriti operacija (klasa IIb, nivo dokaza C).

Otvoreni foramen ovale

Kod pacijenata sa IS ili SCI i otvorenim foramen ovale, antitrombocitna terapija je prikladna za prevenciju recidiva (klasa IIa, nivo dokaza B). Kod pacijenata sa visokim rizikom koji imaju druge indikacije za oralne antikoagulanse, kao što su hiperkoagulabilnost ili dokaz venske tromboze, prikladan je varfarin (Klasa IIa, Nivo dokaza C).

Nema dovoljno podataka o potrebi zatvaranja foramena ovale kod pacijenata sa prvim moždanim udarom. Zatvaranje se može razmotriti kod pacijenata koji dožive rekurentni kriptogeni moždani udar uprkos optimalnom tretmanu (Klasa IIb, nivo dokaza C).

Hiperhomocisteinemija

Kod pacijenata sa IS ili SCI i hiperhomocisteinemijom (nivoi > 10 µmol/l), za smanjenje nivoa homocisteina, uzimajući u obzir njihovu sigurnost i nisku cijenu, preporučljivo je svakodnevno uzimati standardne multivitaminske preparate s adekvatnim sadržajem vitamina B 6 (1,7 mg/dan), B 12 (2,4 mcg/dan) i folati (400 mcg/dan) (Klasa IIa, Nivo dokaza B). Međutim, nije dokazano da snižavanje nivoa homocisteina smanjuje recidive moždanog udara.

Hiperkoagulabilna stanja

Nasljedna trombofilija. Pacijente sa IS ili SCI i utvrđenom naslednom trombofilijom treba proceniti na duboku vensku trombozu, što je indikacija za kratkotrajnu ili dugotrajnu terapiju antikoagulansima, u zavisnosti od kliničkih i hematoloških parametara (Klasa I, nivo dokaza A). Vjerovatnoća alternativnih mehanizama moždanog udara također treba pažljivo procijeniti. U nedostatku venske tromboze, prikladna je dugotrajna primjena antikoagulansa ili antiagregacijske terapije (Klasa IIa, Nivo dokaza C). Kod pacijenata sa istorijom ponavljajućih trombotičkih komplikacija, može se razmotriti dugotrajna terapija antikoagulansima (klasa IIb, nivo dokaza C).

Antifosfolipidna antitijela. Antitrombocitna terapija je indikovana za pacijente sa kriptogenim IS ili TNM i antifosfolipidnim antitelima (klasa IIa, nivo dokaza B).

Pacijentima sa IS ili SCI koji ispunjavaju kriterijume za antifosfolipidni sindrom sa okluzivnom venskom ili arterijskom bolešću više organa, pobačajem i livedom („mramorisana koža“) indikovana je oralna antikoagulantna terapija sa ciljnim INR-om od 2,0 do 3,0 (klasa IIa, nivo dokaza B).

Anemija srpastih ćelija

Za pacijente sa srpastim ćelijama i IS ili SCI, primjenjuju se gore navedene opće preporuke za liječenje, u kombinaciji s kontrolom faktora rizika i upotrebom antiagregacijskih sredstava (Klasa IIa, Nivo dokaza B). Kod ovih pacijenata može se razmotriti i dodatna terapija, uključujući redovne transfuzije krvi za smanjenje nivoa hemoglobina S na< 30-50 % от общего уровня гемоглобина, гидроксимочевину или хирургическое шунтирование при наличии тяжелой окклюзивной болезни (класс IIb, уровень доказательности C).

Tromboza cerebralnih sinusa

Kod pacijenata sa trombozom cerebralnog sinusa, čak i u prisustvu hemoragičnog infarkta, razumno je prepisati nefrakcionisani heparin ili heparin male molekulske mase (Klasa IIa, nivo dokaza B). Antikoagulansnu terapiju treba sprovoditi 3-6 meseci nakon čega sledi prelazak na antiagregantnu terapiju (klasa IIa, nivo dokaza C).

Moždani udar kod žena

Trudnoća

Kod trudnica sa IS ili SVM i visokorizičnim tromboembolijskim faktorima kao što su koagulopatija ili mehanički srčani zalisci, mogu se razmotriti sljedeće opcije:

• upotreba nefrakcionisanog heparina u prilagođenim dozama tokom trudnoće - na primer, supkutano svakih 12 sati pod kontrolom parcijalnog tromboplastinskog vremena;
• korištenje heparina niske molekularne težine u prilagođenim dozama tijekom trudnoće pod kontrolom faktora Xa;
• upotreba nefrakcionisanog heparina ili heparina niske molekularne težine do 13. sedmice, nakon čega slijedi varfarin do sredine trećeg tromjesečja, a zatim povratak na nefrakcionirani ili heparin niske molekularne težine do porođaja (Klasa IIb, Nivo dokaza C).

Kod trudnica s manje faktora rizika, može se razmotriti početak nefrakcionisanog heparina ili heparina niske molekularne težine u prvom tromjesečju, nakon čega slijedi niska doza aspirina do kraja trudnoće (Klasa IIb, Nivo dokaza C).

Hormonska terapija u postmenopauzi

Hormonska nadomjesna terapija se ne preporučuje ženama u postmenopauzi sa IS ili SLI (klasa III, nivo dokaza A).

Upotreba antikoagulansa nakon cerebralne hemoragije

Bolesnici s intrakranijalnim i subarahnoidnim krvarenjem ili subduralnim hematomom trebaju prekinuti sve antikoagulanse i antiagregacijske lijekove u akutnom periodu najmanje 1-2 sedmice nakon krvarenja i primijeniti potrebne lijekove za poništavanje antikoagulansnog efekta - na primjer vitamin K, svježe smrznuta plazma Klasa III, nivo dokaza).

Za pacijente kojima je potrebna hipokoagulacija ubrzo nakon cerebralnog krvarenja, intravenski heparin može biti sigurniji od oralnih antikoagulansa. Primjena oralnih antikoagulansa može se nastaviti nakon 3-4 sedmice uz strogo praćenje i održavanje INR-a na donjoj granici terapijskog nivoa (Klasa IIb, Nivo dokaza C).

Posebne okolnosti: Terapija antikoagulansima ne bi trebalo ponovo započeti nakon subarahnoidalnog krvarenja sve dok se akutne posledice rupture aneurizme potpuno ne kontrolišu (Klasa III, nivo dokaza C). Kod pacijenata s intrakranijalnim lobarnim krvarenjem ili mikrohemoragijom i za koje se sumnja da imaju cerebralnu amiloidnu angiopatiju na magnetskoj rezonanciji, rizik od ponovljenih intrakranijalnih krvarenja ako je potrebno ponovno započeti liječenje antikoagulansima može biti veći (Klasa IIb, razina dokaza C). Kod pacijenata sa hemoragičnim infarktom mogućnost nastavka terapije antikoagulansima određena je kliničkim tokom i indikacijama za upotrebu antikoagulansa (klasa IIb, nivo dokaza C).

Sveruska javna organizacija

Odobreno na sastanku Upravnog odbora sveruske javne organizacije „Rusko društvo hitne medicinske pomoći“ 23. januara 2014. u Kazanju

Akademik Ruske akademije medicinskih nauka, šef. Zavod za neurologiju i neurohirurgiju PSPbSMU imena akad.

Direktor Istraživačkog instituta TsVP i ja po imenu. , profesor Katedre za fundamentalnu i kliničku neurologiju i neurohirurgiju, MBF RNRMU im.

– Zamjenik direktora za naučni rad Sankt Peterburškog istraživačkog instituta SP-a po imenu. “, profesor Katedre za nervne bolesti V.Med.A. .

Vanredni profesor Katedre za fundamentalnu i kliničku neurologiju i neurohirurgiju, MBF RNRMU im. , doktor medicinskih nauka

Kandidat medicinskih nauka, glavni slobodni specijalista neurologije, Moskovska državna budžetska ustanova „Stanica hitne pomoći i hitne medicinske pomoći im. »

Profesor Odsjeka za neurologiju i neurohirurgiju PSPbSMU im. akad.

Definicija

Moždani udar je akutna cerebrovaskularna nezgoda (ACVA), koju karakterizira iznenadna (u roku od nekoliko minuta, rjeđe u roku od nekoliko sati) pojava žarišnih neuroloških i/ili cerebralnih simptoma koji traju duže od 24 sata ili dovode do smrti pacijenta u kraćem vremenu. vremenski period zbog uzroka cerebrovaskularnog porijekla. (Nacionalni vodič za neurologiju, 2010).

Uzroci moždanog udara

Faktori rizika za moždani udar

Okluzija cerebralnih žila, primarno trombotično ili zbog embolije iz udaljenog izvora sa: prisutnost krvnih ugrušaka u šupljinama srca (s atrijalnom fibrilacijom, valvularnim defektima), infektivni endokarditis, vaskulitis, leukemija, policitemija Ruptura cerebralne žile i razvoj intracerebralnog i/ili subarahnoidnog krvarenja sa: arterijska hipertenzija, arteriovenske malformacije, cerebralna amiloidna angiopatija, upotreba antikoagulansa i trombolitika, bolesti praćene hemoragijskim sindromom itd. Neuspjeh u samoregulacijskim procesima opskrbe mozga krvlju (produženi spazam, vazodilatacija)

1. Nepromjenjivo Muško Genetska predispozicija 2.Modified Arterijska hipertenzija Ateroskleroza cerebralnih sudova Poremećaji srčanog ritma Hiperholesterolemija Zloupotreba alkohola Gojaznost Niska fizička aktivnost

PRUŽANJE HITNE MEDICINSKE POMOĆI

U PREHOSPITALNOM STADIJU

Telefonski intervju (u trenutku kada dispečer primi poziv)

Pitanja za pozivaoca:

Prvi kontakt sa osobom koja traži medicinsku pomoć izuzetno je važan, jer će pravilno formiran razlog za pozivanje ekipe omogućiti racionalno korištenje snaga i sredstava hitne medicinske pomoći. Telefonski intervju treba da sadrži sljedeća obavezna pitanja koja se postavljaju osobi koja traži medicinsku pomoć:

1. Tačno vrijeme početka bolesti;

2. Stopa pojave simptoma (brzo, sporo);

3. Prisustvo ili odsustvo asimetrije lica;

4. Prisustvo ili odsustvo jednostrane slabosti gornjeg i/ili donjeg ekstremiteta;

5. Prisustvo ili odsustvo govornih poremećaja,

Taktika vođenja pacijenata sa moždanim udarom na poziv

Dijagnostika

U prehospitalnoj fazi neophodna je brza i ispravna dijagnoza moždanog udara; važno je zapamtiti da je precizno određivanje prirode moždanog udara (hemoragični ili ishemijski) moguće samo nakon izvođenja kompjuterske tomografije (CT) ili magnetne rezonancije. (MRI) mozga u bolnici.

Kliničku sliku moždanog udara karakterizira, u pravilu, iznenadna (u roku od nekoliko minuta, manje od sati) pojava fokalnih (ili cerebralnih i meningealnih u slučaju subarahnoidalnog krvarenja) simptoma, što je glavni kriterij za dijagnosticiranje moždanog udara. Rjeđe se moždani udar razvija tokom spavanja, u ovom slučaju se u pravilu dijagnosticira nakon što se pacijent probudi.

Pitanja za pacijenta i/ili druge

1. Da li je poznato tačno vrijeme nastanka bolesti?

2. Kada i kojim redoslijedom su se pojavili klinički simptomi bolesti?

3. Postoje li faktori rizika (arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, fibrilacija atrija, koronarna bolest srca, povijest moždanog udara)?

4. Da li je pacijent do sada bio invalid i iz kojeg razloga?

5. Prikupljanje pritužbi pacijenata.

Za ispravnu dijagnozu moždanog udara, ispituju se fokalni, cerebralni i meningealni simptomi.

Fokalni simptomi kod moždanog udara

	Testirajte da provjerite
1. Jednostrani motorički poremećaji u udovima u vidu pareze (smanjenje snage mišića) ili paralize (potpuni nedostatak pokreta u udovima)	Zamolite pacijenta da nekoliko sekundi drži ruke ispružene naprijed; ruka na strani pareze će brže pasti. U slučaju paralize, pacijent uopće neće moći držati ruku ispred sebe
2. Poremećaji govora (dizartrija, afazija). U slučaju afazije može biti poremećeno i razumijevanje upućenog govora i vlastitog govora; pacijent ima poteškoća s konstruiranjem fraze, teško je pronaći riječi ili je njegov govor predstavljen „govornim embolom“. Kod teške (totalne) afazije nema produkcije govora. Kod dizartrije, pacijent loše izgovara riječi, govor karakterizira neodređenost, a postoji osjećaj "kaše u ustima").	Zamolite pacijenta da izgovori jednostavnu frazu i izgovori svoje ime. Da biste procijenili razumijevanje izgovorenog govora, zatražite da izvedete jednostavnu komandu (otvorite i zatvorite oči, isplazite jezik)
3. Asimetrija lica (zaglađen nazolabijalni nabor, opušteni kut usana)	Zamolite pacijenta da se nasmiješi, pokaže zube, ispruži usne u "cijevci" - asimetrija će postati očigledna.
4. Jednostrani poremećaji osjetljivosti (hipeestezija) – osjećaj utrnulosti u polovini tijela, u ruci i/ili nozi	Primijenite injekcije na simetrične dijelove udova ili trupa s desne i lijeve strane. Ako postoji povreda, pacijent neće osjećati injekcije na jednoj strani ili ih osjećati slabije
5. Okulomotorni poremećaji (ograničenja pokreta očnih jabučica, do prisilne rotacije očnih jabučica u stranu) Pojava anizokorije (različite veličine zjenica) može ukazivati ​​na sindrom dislokacije (temporotentorijalna hernija).	Zamolite pacijenta da prati objekt koji se kreće vodoravno u oba smjera.
6. Hemianopsija (gubitak vidnih polja) može biti izolovani fokalni simptom kada je oštećen vidni (okcipitalni) korteks, u drugim slučajevima će se otkriti drugi žarišni simptomi	Unesite predmet u vidno polje pacijenta (možete koristiti prste ispitivača) i pitajte da li pacijent vidi ovaj predmet. Gornje desno, gornje lijevo, donje desno i donje lijevo se procjenjuju za svako oko posebno.
7. Disfagija je kršenje gutanja, pacijent može da se guši prilikom gutanja čvrste i tečne hrane, guši se vlastitom pljuvačkom, gutanje može potpuno izostati. Otežano gutanje je ozbiljan simptom koji ukazuje na mogućnost aspiracije (hrana, pljuvačka, povraćanje).	Ne postoje specifični testovi za procjenu gutanja u prehospitalnom okruženju. Korisno je ispitivanje samog pacijenta i onih oko njega. Disfagija se često kombinuje sa dizartrijom, nazalijom (nazalni ton glasa) i disfonijom (promenjena boja glasa). Ako se sumnja na disfagiju, pacijentu ne treba davati ništa za piće, hranu ili lijekove na usta (NHR—ništa na usta)

Opći cerebralni simptomi kod moždanog udara

Opći cerebralni simptomi uključuju: različite opcije za isključivanje svijesti (omamljivanje, stupor, koma), omamljenost (delirijum, amentivni sindrom, onirični sindrom, stanja sumraka, ambulantni automatizmi (somnambulizam, trans), sindrom akinetičkog mutizma, sindrom „zaključanosti“ ) . Opći cerebralni simptomi također uključuju glavobolju, mučninu, povraćanje, vrtoglavicu i generalizirane konvulzije.

Kriterijumi za jasnu svest: pacijent je budan, ispravno procjenjuje okolinu, orijentisan u vremenu, mjestu i ličnosti.

Zapanjujuća – somnolencija (umjerena, duboka)- karakterizirana poremećenom pažnjom, gubitkom koherentnosti misli ili radnji. Kada je omamljen, pacijent je budan, ali je letargičan, pospan, ne može obaviti zadatak koji zahtijeva kontinuiranu pažnju, na primjer, uzastopno oduzimanjem od 100 sa 7, često je ometen tokom razgovora, odgovara na pitanja nakon višestrukih ponavljanja, brzo se iscrpljuje i zaspi.

Sopor- pacijent otvara oči nakon intenzivne inhibicije ili bolne stimulacije. Reakcija na verbalne upute je slaba ili izostala, nemoguće je dobiti odgovor na riječ ili zvuk od pacijenta. Istovremeno, ciljane odbrambene reakcije ostaju netaknute.

Koma- potpuni gubitak svijesti, nećemo probuditi pacijenta.

Površna koma (prvi stepen) - pacijenta je nemoguće probuditi, na bolne iritacije reaguje jednostavnim, nepravilnim pokretima, nema otvaranja očiju kada je nadražen.

Duboka koma (drugi stepen) - pacijent ne reagira motoričkim reakcijama na bolne podražaje.

Atonična koma (treći stepen) - potpuno odsustvo reakcije pacijenta čak i na vrlo jaku bolnu stimulaciju. Može se uočiti mišićna atonija, arefleksija, poremećeno ili odsutno disanje, depresija srčane aktivnosti.

Glavobolja je najtipičnija za hemoragični moždani udar. Kod subarahnoidalnog krvarenja, glavobolja je vrlo intenzivna, neobične prirode, javlja se kao "udarac" u glavu, a može se javiti i osjećaj vrućine, vrućeg talasa u glavi.

Za vrijeme moždanog udara mogu se pojaviti i drugi opći cerebralni simptomi ( vrtoglavica, mučnina, povraćanje), međutim nisu specifični za moždani udar.

Na početku moždanog udara mogu se javiti i konvulzivni napadi (tonični, toničko-klonički, klonično-tonični, generalizirani ili lokalni), najčešće hemoragični.

Meningealni simptomi

Meningealni sindrom je manifestacija iritacije meningealnih membrana, njegov razvoj je karakterističan za hemoragični moždani udar. Meningealni simptomi:

Ukočenost mišića vrata - pokušaj pasivnog naginjanja glave prema naprijed sa bradom prema grudima nailazi na otpor zbog napetosti stražnje cervikalne mišićne grupe. Ne provjeravajte da li postoji traumatska ozljeda vratne kičme ili se sumnja!!!

Kernigov znak- kod bolesnika koji leži na leđima, ispitivač savija donji ekstremitet u zglobovima kuka i koljena pod pravim uglom, u tom položaju vrši ekstenziju u kolenskom zglobu, koji kod meningealnog sindroma nailazi na otpor i ponekad izaziva bol.

Dijagnostičke mjere koje provodi tim hitne medicinske pomoći kod pacijenata sa moždanim udarom

· Procena opšteg stanja i vitalnih funkcija: nivo svesti, prohodnost disajnih puteva, disanje, cirkulacija krvi

· Vizuelna procena: pažljivo pregledati i palpirati meka tkiva glave (za identifikaciju traumatske povrede mozga), pregledati spoljašnje slušne i nazalne prolaze (za identifikaciju cerebrospinalne tečnosti i hemoreje);

· Merenje pulsa, otkucaja srca, krvnog pritiska, auskultacija srca i pluća;

· Elektrokardiografija;

· Testiranje glukoze u krvi;

· Pulsna oksimetrija;

· Ispitivanje neurološkog statusa (vidi gore):

1. Opći cerebralni simptomi

2. Meningealni simptomi

3. Fokalni simptomi

Liječenje u prehospitalnoj fazi sastoji se od stabilizacije poremećenih vitalnih funkcija kako bi se pacijent brzo prevezao u specijalizirano odjeljenje za liječenje pacijenata sa akutnim moždanim udarom (minimiziranje vremena provedenog tokom transporta, pod uslovom da nema štete po stanje pacijenta).

Smjerovi osnovne terapije

1. Korekcija respiratornih poremećaja. Da bi se spriječili poremećaji disanja, neophodna je procjena prohodnosti disajnih puteva. Svim pacijentima sa moždanim udarom preporučuje se kontinuirano ili periodično transkutano određivanje saturacije kisikom, ako se ovaj pokazatelj smanji< 94% необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин. При снижении уровня сознания (менее 8 баллов по Шкале Комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, тахипноэ более 35-40 в 1 минуту показана интубации трахеи и проведение ИВЛ. Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи используют альтернативные методики (двухпросветную ларингеальную трубку, комбитюб, ларингеальную маску).

2. Korekcija krvnog pritiska. U najakutnijem periodu moždanog udara, povećanje krvnog tlaka postaje glavni faktor koji održava adekvatnu opskrbu mozga krvlju tijekom začepljenja moždanih žila, te stoga Rutinsko smanjenje moždanog udara u moždanom udaru je neprihvatljivo! Postupno smanjenje krvnog tlaka ako se sumnja na ishemijski moždani udar dopušteno je ako sistolički krvni tlak prelazi 220 mm Hg. Čl., ako se sumnja na hemoragični moždani udar, krvni pritisak se mora smanjiti kada je sistolički krvni pritisak veći od 180 mm. rt. Art. Treba izbjegavati svaki nagli pad krvnog tlaka, te je stoga propisivanje nifedipina neprihvatljivo, a intravenska bolusna primjena antihipertenzivnih lijekova treba biti ograničena. Prednost treba dati dugodjelujućim oblicima antihipertenzivnih lijekova. Ako je potrebno povisiti krvni tlak, potrebno je adekvatno (ali ne pretjerano!) volumetrijsko opterećenje, ponekad u kombinaciji s inotropnim lijekovima (dopamin u početnoj dozi od 5 mcg/kg/min ili norepinefrin). Primjena glukokortikoidnih hormona (prednizolon, deksametazon) u tu svrhu nije opravdana, jer ne dovodi do značajnog kontroliranog povećanja krvnog tlaka te je praćena rizikom od razvoja hiperglikemije i stvaranja ulkusa.

3. Metabolizam vode i elektrolita. Glavni rastvor za infuziju je 0,9% rastvor natrijum hlorida. Međutim, za brzo nadopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi, kako bi se održao odgovarajući krvni tlak, mogu se koristiti preparati na bazi hidroksietil škroba 6% ili 10%.

Hipoosmolalne otopine (0,45% otopina natrijum hlorida, 5% rastvor glukoze) su kontraindicirane za moždani udar zbog rizika od povećanog cerebralnog edema. Rutinska upotreba otopina koje sadrže glukozu također je neprikladna zbog rizika od razvoja hiperglikemije. Jedina indikacija za primjenu otopina koje sadrže glukozu je hipoglikemija.

4. Oticanje mozga i povećan ICP. Svi pacijenti sa smanjenim nivoom budnosti treba da budu u krevetu sa podignutom glavom na 300 stepeni (bez savijanja vrata!). Kod ove kategorije pacijenata treba isključiti ili svesti na minimum: epileptičke napade, kašalj, motoričku agitaciju i bol. Primjena hipoosmolnih otopina je kontraindicirana!

5. Ublažavanje konvulzivnog sindroma. Za ublažavanje generaliziranih konvulzivnih napada (toničkih, kloničkih, toničko-kloničkih konvulzija u svim mišićnim grupama s gubitkom svijesti, mokrenja, grizenja jezika) i fokalnih konvulzivnih napadaja (trzanje u određenim mišićnim grupama bez gubitka svijesti), polako koristite diazepam 10 mg IV , ako nije djelotvorno, ponovite (10 mg IV) nakon 3-4 minute (mora se imati na umu da je maksimalna dnevna doza diazepama 80 mg).

Uobičajene greške

1. Upotreba kalcijum hlorida, vikasola, aminokaproične kiseline ili askorbinske kiseline za zaustavljanje krvarenja u slučajevima sumnje na hemoragični moždani udar (počinje djelovati nakon nekoliko dana, nisu proučavani u OHM).

2. Upotreba acetilsalicilne kiseline za hitnu medicinsku pomoć je kontraindikovana jer je nemoguće isključiti hemoragičnu prirodu moždanog udara.

3. Upotreba furosemida za liječenje cerebralnog edema nije indicirana zbog mogućeg naglog pada krvnog tlaka i pogoršanja cerebralne ishemije, kao i zbog razvoja hemokoncentracije.

4. Odbijanje hospitalizacije pacijenata sa TIA. Bolesnici s TIA hospitalizirani su na isti način kao i pacijenti sa moždanim udarom.

5. Nootropici u akutnom periodu moždanog udara (piracetam, nootropil, instenon, pikamilon i dr.) stimulišu i iscrpljuju mozak koji je u uslovima ishemijskog oštećenja.

6. Takođe je potrebno ograničiti upotrebu vazodilatacijskih lijekova (aminofilin, trental, cavinton, instenon) zbog razvoja efekta krađe.

furosemid

piracetam

aminofilin

deksametazon

prednizolon

nifedipin

Prevoz do bolnice

Akutna cerebrovaskularna nezgoda (uključujući TIA i OHE) indikacija je za hospitalizaciju u specijaliziranom odjelu za liječenje moždanog udara. Ne postoje kontraindikacije za hospitalizaciju pacijenata sa moždanim udarom (1++, A).

Prevoz se obavlja na nosilima sa podignutom glavom na 300, bez obzira na težinu stanja pacijenta.

Tim hitne medicinske pomoći koji prevozi pacijenta sa znacima moždanog udara u zdravstvenu organizaciju u kojoj je formirano odeljenje za pacijente sa moždanim udarom usmeno obaveštava lekarsku organizaciju (odeljenje) unapred o prijemu pacijenta sa znacima moždanog udara, navodeći približan vreme prijema (Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 15. novembra 2012. br. 000n „O odobravanju Procedure za pružanje medicinske nege pacijentima sa akutnim cerebrovaskularnim nesrećama”). Za pacijente sa moždanim udarom, u prvih 4,5 sata (od trenutka pojave prvih simptoma) neophodna je najbrža i prioritetna hospitalizacija u svrhu moguće trombolitičke terapije (1++, A). Pacijenti se hospitalizuju bez prolaska kroz hitnu pomoć medicinske organizacije.

PRUŽANJE HITNE MEDICINSKE POMOĆI U BOLNIČKOM FAZA U STANJU HITNE POMOĆI

Tim hitne medicinske pomoći dostavlja pacijente sa znacima moždanog udara u medicinske organizacije koje pružaju 24-časovnu medicinsku negu iz oblasti neurologije iu kojima je formirano Odeljenje za pacijente sa moždanim udarom. , zaobilazeći stacionarnu hitnu pomoć (prijemni odjel) medicinska organizacija (1++, A).

Pacijenti sa znacima moždanog udara na prijemu u salu za preglede Odjela za pacijente sa moždanim udarom pregleda dežurni neurolog, koji: procjenjuje stanje vitalnih funkcija tijela pacijenta, opšte stanje pacijenta i neurološki status; iz medicinskih razloga provodi mjere usmjerene na obnavljanje poremećenih vitalnih funkcija pacijentovog tijela sa znakovima moždanog udara; organizuje elektrokardiografiju, vađenje krvi za određivanje broja trombocita, nivoa glukoze u perifernoj krvi, međunarodnog normalizovanog omjera (INR), aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTT). Određivanje sadržaja trombocita, glukoze u perifernoj krvi, MHO, APTT vrši se u roku od 20 minuta od trenutka uzimanja krvi, nakon čega se nalaz prenosi dežurnom neurologu Odjeljenja.

Nakon toga, pacijent se podvrgava kompjuterskoj tomografiji (CT) ili magnetnoj rezonanciji (MRI) mozga kako bi se razjasnila dijagnoza. Zaključak na osnovu rezultata istraživanja prenosi se dežurnom neurologu Zavoda. Vrijeme od prijema pacijenta sa znacima moždanog udara na Odjel do kada dežurni neurolog Odjela dobije CT ili MRI snimak mozga i analize krvi ne smije biti duže od 40 minuta.

Kada se potvrdi dijagnoza moždanog udara, pacijenti sa svim vrstama moždanog udara u akutnom periodu bolesti, uključujući i prolazne ishemijske napade, šalju se u Jedinica intenzivne njege i reanimacije Odjela za pacijente sa moždanim udarom. Vrijeme od trenutka prijema pacijenta u zdravstvenu organizaciju do prelaska na specijalizirano odjeljenje je ne više od 60 minuta.

Pacijenti koji su prema zaključku CT studije ili MRI studije utvrdili znakove hemoragičnog moždanog udara, podvrgavaju se konsultaciji neurohirurga najkasnije 60 minuta od trenutka prijema rezultata CT studije, na osnovu rezultata. od kojih konzilij ljekara donosi odluku o taktici liječenja i smjeru hospitalizacije ( neurohirurško odjeljenje ili BITR odjel za pacijente sa moždanim udarom).

Takođe u fazi prijema, nakon pregleda od strane konzilijuma, može se donijeti odluka o hospitalizaciji pacijenta na jedinicu opšte intenzivne nege– sa predviđenim trajanjem mehaničke ventilacije duže od 7 dana.

Tretman

Osnovne terapijske aktivnosti sprovode osoblje Odjeljenja (neurolog ili reanimatolog BITR-a) u fazi dijagnostike po prijemu, zatim - na odjeljenju BITR-a (osnovna i specifična terapija).

Najčešće greške tokom hospitalizacije

Odbijanje hospitalizacije (uključujući TIA ili OGE)

Kašnjenje u transferu u specijalizovana odjeljenja,

Hospitalizacija na drugim odjeljenjima

Hospitalizacija, zaobilazeći BITR, čak iu slučaju TIA ili OGE.

Bibliografija

Neurologija: nacionalni vodič / Ed. , . – M.: GEOTAR-Media, 2010. – 1040 s.

Hod: klin. Vodič / , J. Boguslawski, ; Per. iz engleskog; Ispod. Generale Ed. . – M.: MEDpress-inform, 2008. – 224 str.

Sekundarna prevencija moždanog udara / , . – M.:PAGRI, 2002. – 120 str.

Evropski priručnik za neurološki menadžment /Uredili N. E. Gilhus, M. P. Barnes i M. Brainin. – © Blackwell Publishing Ltd., 2011. ISBN978-1-405-18533-2

Moždani udar: Praktični vodič za kliničare / Uredio N. M. Bornstein. – © S. Karger AG, 2009.ISBN978–3–8055–9099–0

Vodič za hitnu medicinsku pomoć / Ed. ,

GEOTAR-Media, 2006, 820 str.

Hitna stanja u neurologiji /, FOLIANT, 2004. - 512 str.

Zbrinjavanje pacijenata sa akutnim cerebrovaskularnim infarktom u prehospitalnoj fazi. Metodičke preporuke / Ed. , Moskva, 2010, 35 str.

Nivoi dokaza	Opis
	Visokokvalitetne meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih kontroliranih studija (RCT) ili RCT s vrlo niskim rizikom od pristranosti
	Dobro sprovedene meta-analize, sistematske ili RCT sa niskim rizikom od pristrasnosti
	Meta-analize, sistematske ili RCT sa visokim rizikom od pristranosti
	Visokokvalitetni sistematski pregledi studija slučaj-kontrola ili kohortnih studija. Visokokvalitetni pregledi studija slučaja-kontrole ili kohortnih studija s vrlo niskim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umjerenom vjerovatnoćom uzročnosti
	Dobro sprovedene studije slučaja-kontrole ili kohortne studije sa umerenim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umerenom verovatnoćom uzročnosti
	Slučaj-kontrola ili kohortne studije s visokim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umjerenom vjerovatnoćom uzročnosti
	Neanalitičke studije (na primjer: izvještaji o slučajevima, serije slučajeva)
	Stručna mišljenja

	Opis
	Najmanje jedna meta-analiza, sistematski pregled ili RCT s ocjenom 1++, direktno primjenjiva na ciljnu populaciju i koja pokazuje robusnost rezultata, ili skup dokaza uključujući rezultate studija s ocjenom 1+, direktno primjenjiv na ciljnu populaciju i pokazujući ukupnu održivost rezultata
	Skup dokaza koji uključuje rezultate studija s ocjenom 2++ koji su direktno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju opću robusnost rezultata, ili dokaze ekstrapolirane iz studija ocijenjenih 1++ ili 1+
	Skup dokaza koji uključuje rezultate studija s ocjenom 2+ koji su direktno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju opću robusnost rezultata, ili dokaze ekstrapolirane iz studija s ocjenom 2++
	Dokazi nivoa 3 ili 4 ili ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016

Moždani udar nije specificiran kao krvarenje ili infarkt (I64)

Kardiologija, urgentna medicina

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 13. jula 2016. godine
Protokol br. 7

moždani udar - akutni cerebrovaskularni akcident, karakteriziran iznenadnom (u toku nekoliko minuta, sati) pojavom fokalnih (motoričkih, govornih, senzornih, koordinacijskih, vidnih i drugih poremećaja) i/ili cerebralnih (promjene svijesti, glavobolja, povraćanje) neuroloških simptoma koji traju duže od 24 sata ili dovodi do smrti pacijenta u kraćem vremenskom periodu zbog cerebrovaskularne patologije.

Kod MKB-10:
I 64 - Moždani udar, nespecificiran kao krvarenje ili infarkt

Datum izrade/revizije protokola: 2007 / 2016

Korisnici protokola: ljekari hitne medicinske pomoći, pomoćnici hitne medicinske pomoći.

Skala nivoa dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola, ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučaja sa vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT-ovi sa niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
WITH	Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Čiji rezultati se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristrasnosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju.
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.

Klasifikacija

Klasifikacija

Glavni klinički oblici:

A. Prolazne poremećaje cerebralne cirkulacije karakterizira iznenadna pojava žarišnih neuroloških simptoma koji se razvijaju kod bolesnika s vaskularnom bolešću (arterijska hipertenzija, ateroskleroza, reumatizam i dr.), traju nekoliko minuta, rjeđe satima, ali ne duže od jednog dana. i završavaju potpunim obnavljanjem narušenih funkcija.
- Tranzitorni ishemijski napadi(TIA)- prolazne epizode neurološke disfunkcije uzrokovane regionalnom ishemijom tkiva mozga, kičmene moždine ili retine, ali ne dovodi do razvoja infarkta ishemijskog područja (bez navođenja vremena!)
- Akutna hipertenzivna encefalopatija- stanje povezano s akutnim, obično značajnim porastom krvnog tlaka i praćeno pojavom općih cerebralnih, rjeđe fokalnih neuroloških simptoma koji su sekundarni uz hipertenziju.
- « mali udar"(reverzibilni neurološki deficit) je klinički neurološki sindrom koji nastaje kao posljedica akutnog poremećaja cerebralne cirkulacije, kod kojeg se disfunkcija obnavlja u prve 3 sedmice bolesti.

B. Ishemijski moždani udar je klinički sindrom predstavljen žarišnim i/ili općim cerebralnim poremećajima, koji nastaju naglo zbog prestanka opskrbe krvlju određenog njegovog dijela kao posljedica začepljenja arterija glave ili vrata uz odumiranje moždanog tkiva.

IN. Hemoragični moždani udar (HS)- netraumatsko krvarenje u mozgu i kičmenu moždinu.
Intracerebralno krvarenje je klinički oblik moždanog udara koji nastaje kao posljedica rupture intracerebralne žile ili povećane permeabilnosti njenog zida i prodora krvi u moždani parenhim.
Subarahnoidalno krvarenje(SAH) - zbog rupture arterijske vrećaste aneurizme (70% do 85% slučajeva) ili arteriovenske malformacije.

Faktori rizika za hemoragični moždani udar:
· arterijska hipertenzija;
· angiomi;
mikroaneurizme arterijskog sistema mozga;
· sistemske bolesti infektivno-alergijske prirode;
· hemoragijska dijateza i razni oblici leukemije, praćeni
hipokoagulabilnost krvi;
predoziranje antikoagulansima;
· krvarenja u primarnom ili metastatskom tumoru mozga.

Faktori rizika za ishemijski moždani udar:
· aterosklerotske lezije;
· arterio-arterijske i kardiocerebralne embolije;
Oštećenje krvnog sistema.
· arterijska hipertenzija

Faktori rizika za subarahnoidalno krvarenje:
sakularne aneurizme
arteriovenske malformacije
kavernoznih malformacija
venske malformacije
· disekcija kičmene i, rjeđe, karotidne arterije (može nastati kao posljedica traume vrata, posebno prilikom rotacije ili hiperekstenzije glave, ručne terapije na vratnoj kičmi ili spontano.
· infektivno-toksične, paraneoplastične, gljivične lezije arterija koje se nalaze u subarahnoidnom prostoru;
· značajan i brz porast krvnog pritiska sa jakim iznenadnim fizičkim stresom prilikom podizanja teških tereta, defekacije, jakog kašlja, ekstremnog emocionalnog stresa, tokom seksualnog odnosa;
proboj u subarahnoidalni prostor površinski lociran
· intracerebralna krvarenja;
· teška intoksikacija alkoholom.

Dijagnostika (ambulanta)

AMBULANTSKA DIJAGNOSTIKA

Dijagnostički kriterijumi za akutni cerebrovaskularni infarkt:
ACVA se razvija naglo (u minutima, rjeđe satima) i karakterizira ga pojava fokalnih i/ili cerebralnih i meningealnih neuroloških simptoma.

Pritužbe i anamneza: zabrinuti zbog neuobičajeno jake, naglo razvijene glavobolje, vrtoglavice nesistemske prirode, mučnine, povraćanja, buke u glavi, neobjašnjivog zamagljenog vida, utrnulosti (gubitak osjetljivosti) u bilo kojem dijelu tijela, posebno na jednoj polovini tijelo, akutna teška vrtoglavica, nestabilnost i nestabilnost, poremećena koordinacija pokreta, poremećaji gutanja, gušenje, glas u nosu, napadi ili bilo koji drugi poremećaj svijesti.

Predbolnička faza. Faza prije dolaska hitne pomoći (pacijent, srodnik pacijenta, ljekar klinike)
Prepoznavanje prvih znakova moždanog udara s akutnim početkom:
· paraliza (hemiplegija ili jednostrana paraliza udova, atraumatska tetrapareza, paraliza lica, spušteni kut usana);
· smetnje vida (jednostrano sljepilo, skotom, dvostruki vid);
· poremećaj govora;
· poremećaj hoda;
· rana nepoznata akutna iznenadna glavobolja;
· jednostrani senzorni poremećaj (utrnulost, parestezija);
Akutna vrtoglavica (iako je ovaj simptom dvosmislen i treba ga razmotriti u kombinaciji s drugim);
· početak pospanosti.
Apel - pozovite hitnu!

Faza hitne pomoći. Algoritam akcija.

F.A.S.test(lice, ruka, govor/jezik - „nasmejati se, podići ruke, govoriti“) Od pacijenta se traži da se nasmiješi i otkrije zube, Kod moždanog udara uočava se asimetrija lica. Zamolite pacijenta da podigne i zadrži u roku od 5 sek. obe ruke 90° u sedećem i 45° u ležećem položaju; tokom zaveslaja jedna ruka pada.
Zamolite pacijenta da izgovori jednostavnu frazu, kod moždanog udara pacijent ne može jasno i pravilno izgovoriti ovu frazu, govor je nerazumljiv.
− održavanje vitalnih funkcija u skladu sa shemom hitne pomoći ABC - čišćenje disajnih puteva, umjetno disanje, podržavanje cirkulacije krvi.
Procjena adekvatnosti oksigenacije i njena korekcija (neadekvatnost oksigenacije se ukazuje na: povećanje učestalosti i aritmije respiratornih pokreta; cijanozu vidljivih sluznica i noktiju; učešće pomoćnih mišića u aktu disanja; oticanje vratne vene). Umjetna ventilacija je indicirana za bradipneju (RR< 12 в мин), тахипноэ (ЧДД >35-40 u minuti), povećavajući cijanozu.
− Prikupljanje anamneze bolesti i života (intervjuiranje pacijenta, prijatelja, rodbine, svjedoka) uz obavezno pojašnjenje vremena pojave simptoma ili vremena kada pacijent posljednji put nije imao simptome.
− Merenje krvnog pritiska.
− Ekspresno ispitivanje šećera u krvi
− Pozvati hitnu pomoć o dolasku pacijenta sa mogućim moždanim udarom i približnom vremenu nastanka moždanog udara.
− Hitna dostava pacijenta u multidisciplinarnu bolnicu sa specijalizovanim odjelom za liječenje moždanog udara (stroke centar). U nedostatku specijalizovanog odjeljenja, hitna dostava u najbližu najpogodniju medicinsku organizaciju.
− Ako je početak simptoma kraći od 6 sati, pacijent je potencijalni kandidat za trombolitičku terapiju!

Treba imati na umu da odsustvo gore navedenih simptoma tokom ovog testa ne isključuje moždani udar.

Dijagnostički algoritam:

Fokalni neurološki simptomi	Opći cerebralni simptomi	Meningealni simptomi
· motoričke (hemi-mono- i parapareza); · govor (senzorna, motorna afazija, dizartrija); Osjetljiva (hemigipalgezija, kršenje dubokih i složenih tipova osjetljivosti, itd.); · koordinator (vestibularna, cerebelarna ataksija, astazija, abazija itd.); · vizuelni (skotomi, kvadrant i hemianopsija, amauroza, fotopsija, itd.); · poremećaji kortikalnih funkcija (astereognoza, apraksija, itd.).	· glavobolja, nesistemska vrtoglavica, mučnina, povraćanje, šum u glavi; · smanjenje nivoa budnosti od subjektivnih osjećaja “neodređenosti”, “zamagljenosti” u glavi i blagog stupora do duboke kome.	Napetost stražnjih cervikalnih mišića; · pozitivni simptomi Kerniga, Brudzinskog (gornji, srednji, donji), Bekhtereva itd.

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA U FAZI HITNE POMOĆI**

Dijagnostičke mjere:
Tokom transporta vrši se sljedeće praćenje:
· arterijski pritisak;
· otkucaji srca;
· nivo zasićenosti kiseonikom;
· nivo glukoze;
· procjena nivoa svijesti pomoću Glasgow Coma Scale:

Glasgow Coma Scale

Test simptom	Broj bodova
1. Otvaranje očiju Samovoljno, spontano Kao odgovor na upućeni govor, kao odgovor na usmena uputstva Na bolni podražaj Odsutan	4 3 2 1
2. Motorna reakcija orijentisan ka cilju kao odgovor na verbalne instrukcije, prati komande fokusiran na bolni stimulus nije fokusiran na bolni stimulus tonično savijanje do bolnog stimulusa tonično proširenje na bolni stimulus nema odgovora na bol	6 5 4 3 2 1
3. Govor Orijentisan kompletan Zbunjen, dezorijentisan govor Nerazumljive, nesuvisle reči Neartikulirani zvuci Odsutan	5 4 3 2 1

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA NIVOU PACIJENATA**: vidi ambulantni nivo.

Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice**:
Pritužbe i anamneza: vidjeti ambulantni nivo.
Fizički pregled* vidi ambulantni nivo.

Laboratorijsko istraživanje:
· gasovi u krvi (smanjenje pO2 manje od 60 mmHg, pCO2 više od 50 mmHg);
· osmolarnost plazme (više od 298±1,8 mOsm/kg);
· sadržaj elektrolita u krvnom serumu (natrijum više od 145,1±2,1 mmol/l);
· koagulogram (INR, APTT, fibrinogen) i zgrušavanje krvi (kršenje svojstava koagulacije krvi);
· kiselo-bazno stanje krvi (acidoza, alkaloza);
· opšti test krvi sa brojem trombocita (hiper-hipo broj trombocita);
· glukoza u krvi (hiper-hipoglikemija);
· urea, kreatinin, AlaT, AsaT, CPK, ukupni, direktni bilirubin, ukupni proteini i proteinske frakcije (kršenje kvantitativnog sastava);
· holesterol u krvi, trigliceridi (hiperlipidemija).

Instrumentalne studije:
· EKG (prisustvo kardiocerebralnih ili cerebrokardijalnih sindroma, poremećaji ritma);
· Ultrazvuk srca se radi kod pacijenata (sa anamnezom kardijalne patologije utvrđene objektivnim pregledom ili prema EKG podacima) .

Dijagnostički algoritam: Vidi ambulantni nivo.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
· CT, MRI - studije mozga (moguće prisustvo zone infarkta, krvarenja, proces koji zauzima prostor u lobanjskoj šupljini, itd.);
· lumbalna punkcija (izvodi se ako se sumnja na infektivni proces ili hemoragični moždani udar uz negativne CT podatke);
Elektroencefalografija - ako postoji sumnja na konvulzivnu aktivnost
· merenje intrakranijalnog pritiska (povećanje);
· cerebralna angiografija, ultrazvuk glave - okluzija ili stenoza ekstra ili intrakranijalnih sudova glave;

· fundus: venska pletora, patološka zakrivljenost arterijskih sudova.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
· angiografija karotidnih i vertebralnih arterija;
· praćenje otkucaja srca tokom 24 sata;
Dupleksno skeniranje krvnih sudova glave i vrata;
· transkranijalna doplerografija;
· analize krvi na HIV, hepatitis B.C, sifilis;
Određivanje krvne grupe i Rh faktora;
· Rendgen organa grudnog koša - prema indikacijama.

Diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu	Ankete	Kriteriji za isključenje dijagnoze
Hipoglikemija	Simptomi su slični onima kod moždanog udara.	Jedini način je ispravan postaviti dijagnozu - odrediti koncentraciju glukoze u krvi.	-Skoro uvijek se javljaju kod pacijenata sa dijabetes melitusom koji uzimaju hipoglikemičke lijekove objekti; - Mogući epileptiformni napadi. - Odredite koncentraciju glukoze u krvi.
Epileptički napad	simptomi	Uzimanje anamneze, fizikalni pregled, CT, MRI studije mozga.	- iznenadni početak i prestanak napada; -Tokom napada, osjetljivost je smanjena, -Promatrajte nevoljne pokrete -Nakon napada javlja se pospanost ili konfuzija, koja nestaje u roku od 24 sata. -Ključ za dijagnozu je sličan napadi u prošlosti, ali treba imati na umu da epileptični napad može prate moždani udar.
Komplikovani napad migrene.	Početak bolesti i prisustvo neuroloških simptomi	Anamneza, CT, MRI studije mozga.	-Pre i posle napada, jaka glavobolja; - Teški poremećaji osetljivosti i vida. -Treba posumnjati na ovo stanje kod mladih pacijenata, češće žena s istorijom jakih glavobolja; -Primigrena može razviti moždani udar.
Intrakranijalna masa (tumor ili metastaze, apsces, subduralna hematom).	simptomi	Anamneza, CT, MRI studije mozga, spinalna punkcija.	-Žarišni simptomi se razvijaju tokom nekoliko dana; -Može uticati na više od jednog područja opskrbe krvlju cerebralne arterije; -Često u istoriji prisustvo malignih tumora ili traume lobanje.
Traumatska ozljeda mozga	Poremećaj svijesti, prisustvo neuroloških simptomi	Uzimanje anamneze, fizikalni pregled, radiografija, CT, MRI studije mozga	-Anamneza; -Prisustvo tragova traume na glavi.
Meningoencefalitis	Poremećaj svijesti, početak bolesti, prisustvo neuroloških simptomi	Anamneza, fizikalni i klinički laboratorijski pregled, spinalna punkcija, CT, MRI studije mozga, radiografske studije paranazalnih sinusa.	-Anamneza; -Znaci infektivnog procesa, osip; -Gnojna bolesti uha i paranazalnih sinusa.

U prehospitalnoj fazi nije potrebna diferencijacija prirode moždanog udara i njegove lokacije.

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTSKO LIJEČENJE

Taktike liječenja

Najvažnija uloga u postizanju maksimalnog mogućeg terapijskog efekta za moždani udar imaju ljekari na ambulantnom nivou i u fazi hitne pomoći. Od odlučujućeg značaja je faktor vremena. Koncept "vrijeme je mozak" ("izgubljeno vrijeme - izgubljen mozak") znači da u slučaju moždanog udara pomoć treba biti hitna.
Izgledi za rano liječenje opravdani su konceptom „terapijskog prozora“ kod pacijenata s ishemijskim moždanim udarom, koji je jednak 3-4,5-6 sati od trenutka pojave prvih simptoma moždanog udara do formiranja ireverzibilnih morfoloških promjena u mozgu. Stoga, samo već u prvim satima bolesti aktivne terapijske mjere obećavajuće.

Tretman bez lijekova:
· potrebno je osigurati povišen položaj glave (30 stepeni);
· osiguranje adekvatne oksigenacije;
· WC gornjih disajnih puteva, po potrebi ugraditi vazdušni kanal.

Liječenje lijekovima: Izbjegavajte nagli pad krvnog tlaka. U najakutnijem periodu ne preporučuje se snižavanje krvnog pritiska ako ne prelazi 220/120 mmHg!

Hitne mjere na licu mjesta
Svi slučajevi	- Ugradnja perifernog venskog katetera, po mogućnosti ne in šaka zahvaćena parezom. -Povišen položaj gornjeg dijela tijela. - osiguravanje adekvatne oksigenacije. u broju i ritmu respiratornih pokreta, prema stanju vidljivih sluzokoža i ležište noktiju, učešće pomoćnih mišića u aktu disanja, oticanje vratnih vena, nivo zasićenja prema pulsnoj oksimetriji ne manje od 95%. Za hipoksemiju se koristi cilindar sa kiseonikom (4 l/min.). kroz nos (meta zasićenje>94%). Pažnja! Kiseonik nije koje je propisao pacijent s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća. Indikacije za mehaničku ventilaciju: depresija svijesti ispod 8 bodova po Glasgowskoj skali kome, tahipneja 35-40 u minuti, bradipneja manja od 12 u minuti, smanjenje pO2 manje od 60 mmHg i pCO2 više od 50 mmHg. u arterijskoj krvi vitalni kapacitet pluća je manji od 12 ml/kg tjelesne težine, povećavajući cijanozu. Kontraindikacije za intrakranijalno krvarenje ili tromboliza: zabranjena je upotreba antitrombotičkih lijekova lijekovi (heparin ili aspirin-lizin se mogu koristiti intravenozno, ali ni u kom slučaju intramuskularno).
Arterijski pritisak	- Sistolni ≤ 220 mmHg -Dijastolni ≤ 120 mmHg	Nisu preduzete nikakve mjere
Indikatori visokog krvnog pritiska kod 2 mjerenja u intervalima od 5 minuta	- Sistolni > 220 mmHg. -Dijastolni > 120 mmHg.	-Urapidil 10 ili 12,5 mg u podeljenim dozama intravenozno. -Captopril 6,25-12,5 mg intravenozno. - Metoprolol 5-10 mg, postepeno intravenozno.
	Bolesnicima sa moždanim udarom ne treba propisivati ​​lijekove za snižavanje tlaka ( sublingvalni nitrati, blokatori kalcijumskih kanala, ili lijekove nifedipinskog tipa sublingvalno ili intravenozno) i/ili ih koristiti samo za refraktornu hipertenziju.

Održavanje adekvatnog nivoa krvnog pritiska u akutnom periodu moždanog udara: pacijent sa pozadinskom hipertenzijom - sa ishemijskim moždanim udarom - 220/110 mmHg; za hemoragični moždani udar - 180/105 mmHg.
Pacijent bez anamneze pozadinske hipertenzije - sa ishemijskim i hemoragičnim moždanim udarom - 160/105 mmHg.
· U najakutnijem periodu potrebno je prekinuti uzimanje antihipertenzivnih lijekova koje je pacijent prethodno uzimao.
· Važno je isključiti fluktuacije krvnog pritiska!!!
· Do 5-7 dana, svi pacijenti postepeno postižu smanjenje krvnog pritiska na „ciljne“ vrednosti.

Nizak krvni pritisak	Sistolni ≤ 120 mm. Hg (u odsustvu znakova zatajenja srca).	500 ml rastvora elektrolita ili 0,9% rastvora natrijum hlorida intravenozno.
Hipoglikemija	<60 мг/ дл (<3,3 ммоль/л).	30 ml rastvora glukoze (20-40%) intravenozno.
Hiperglikemija	≥ 200 mg/dL (11 mmol/L).	Dodatni prijem tečnosti bez glukoze.
Komplikacije i prateće bolesti	Otkazivanje Srca Respiratorna insuficijencija Ulazak stranih tijela u respiratorni trakt.	Odgovarajuće mjere su u diskreciji tima hitne pomoći u zavisnosti od težine povrede.

Lijekovi koji se ne smiju koristiti za moždani udar ili njihovo djelovanje zahtijevaju posebno objašnjenje:

Aspirin, glukoza 5% kao rastvarač za intramuskularnu injekciju	Interakcija sa alteplazom.
glukoza 40%	Moždani udar (posebno teški oblici) je praćen hiperglikemijom već u prvim satima od trenutka bolesti. Uvođenje glukoze ne sprječava razvoj anaerobne glikolize.
Nifedipin se daje sublingvalno.	Rizik od naglog pada krvnog pritiska i cerebralne perfuzije.
Aminazin i triftazin	Neuroleptici inhibiraju funkciju struktura moždanog stabla i pogoršavaju stanje pacijenata, posebno starijih osoba.
Heksenal i natrijum tiopental	Oni deprimiraju respiratornu funkciju i ne smiju se propisivati ublažavanje epileptičnog statusa kod pacijenata sa moždanim udarom, praćeno depresijom svijesti i funkcijama stabla
Eufilin i papaverin	Izaziva sindrom intracerebralne krađe - povećan dotok krvi u nezahvaćena područja mozga i njegovo smanjenje pogoršavaju vaskularizaciju u području infarkta mozga u razvoju. Kod hemoragijskog moždanog udara vazodilatacija doprinosi dalje krvarenje i povećanje hematoma.
Lijekovi za dehidraciju za suzbijanje cerebralnog edema (furosemid, glicerin, sorbitol, manitol)	Mogu se propisivati ​​samo za stroge indikacije i ne smiju se primjenjivati ​​u prehospitalnoj fazi, osim za potrebe ublažavanja plućnog edema. Smanjenje krvnog tlaka postiže se zbog nagle dehidracije organizma i zgušnjavanja krvi, smanjuje se volumen ćelijskih struktura mozga i ekstracelularne tekućine te stvaraju preduslovi za nastavak dijapedetskog ili masivnog intracerebralnog krvarenja. Osim toga, čak i kod masivnih krvarenja, cerebralni edem se razvija tek krajem prvog ili drugog dana nakon pojave moždanog udara, a u slučaju ishemijskog moždanog udara i kasnije.
Rana primjena lijekova za dehidraciju u prehospitalnoj fazi.	Pogoršava stanje pacijenta. Kod 70-75% pacijenata s moždanim udarom prirodna dehidracija tijela se razvija neposredno nakon pojave moždanog udara zbog depresije svijesti i (ili) otežanog gutanja. Kao rezultat toga, dolazi do oštre dezorganizacije ravnoteže vode i elektrolita (hiperosmolarnost krvne plazme i hipernatremija), što dovodi do poremećaja ostalih komponenti homeostaze - reoloških i koagulacijskih svojstava krvi, kiselo-baznog stanja.

Treba imati na umu da je neadekvatna antihipertenzivna terapija, koja uzrokuje nagli pad krvnog tlaka, jedna od najstvarnijih pogrešaka liječenja.

Zaustavljanje napadaja:
počinje s lijekovima za intravensku primjenu. Ako je neučinkovito, prijeđite na kombinaciju antikonvulzanata - parenteralno i putem sonde - u stacionarnoj fazi.
Diazepam 0,15 - 0,4 mg/kg IV pri brzini injekcije od 2-2,5 mg/min, ako je potrebno, ponovite davanje 0,1-0,2 mg/kg/sat. Kod djece diazepam u dozi od 40-300 mcg/kg. [A]
Valproična kiselina IV 20-25 mg/kg prvih 5-10 minuta, zatim kontinuirana infuzija brzinom od 1-2 mg/kg/sat. Moguća bolusna primjena 4 puta dnevno, dnevna doza 25-30 mg/kg/dan.
Za refraktorni epileptički status i ako je diazepam neefikasan, koristite natrijum tiopental pod kontrolom funkcije vanjskog disanja. Tiopental je lijek treće linije za intravensku primjenu nakon benzodiazepina i valproične kiseline. 250-350 mg IV u trajanju od 20 sekundi, ako nema efekta, dodatna primjena lijeka u dozi od 50 mg. IV svaka 3 min. dok se napadi potpuno ne povuku. Zatim prijeđite na dozu održavanja, u prosjeku, 3-5 mg/kg intravenozno svaki sat. Trajanje barbiturne anestezije je 12-24 sata.

Kontrola tjelesne temperature:
Prikazano je smanjenje tjelesne temperature s razvojem hipertermije iznad 37,5 0. Koriste se paracetamol i metode fizičkog hlađenja.
Za hipertermiju veću od 38 0 indicirano je sljedeće:
nenarkotični i narkotički analgetici u dozama prilagođenim uzrastu, metode fizičkog hlađenja: trljanje kože 40 0 ​​-50 0 etil alkohol, omotavanje mokrim čaršavima, klistiriranje hladnom vodom, stavljanje paketa leda preko velikih sudova, duvanje lepezama, intravenozno davanje ohlađenih infuzija.

Ublažavanje glavobolje:
· paracetamol 500-1000 mg 3-4 puta dnevno;
· lornoxicam 8 mg IV ili IM 1-2 puta dnevno;
ili
· ketonal 2,0 IM 2 puta dnevno;
ili
· tramadol IV polako, IM ili SC 0,05-0,1 g do 4 puta dnevno.

Zaustavljanje povraćanja i štucanja:
metoklopromid 2 ml u 10 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida IV ili IM; ako je droperidol neefikasan, 1-3 ml 0,25% rastvora u 10 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida IV ili IM. Kod djece, metoklopromid u dozi od 0,5-1 mg/kg, droperidol - 0,05-0,1 mg/kg. [IN]

· kiseonik;
kaptopril 12,5 mg;
· urapidil 0,5% 5,0 ml (25 mg);
Diazepam 10 mg 2,0 ml;
· valproična kiselina 5,0 ml;
· metoklopromid 0,2 mg 1,0 ml;
· natrijum hlorid 0,9% 5,0 ml;
· glukoza 10%-20% 10-20 ml.

· droperidol 25 mg 10,0 ml.

Konsultacija sa neurologom radi određivanja taktike daljeg lečenja

Preventivne radnje: Ovo je skup mjera usmjerenih na sprječavanje razvoja akutnih poremećaja cerebralne cirkulacije:
· održavanje zdravog načina života;
· uravnoteženu ishranu;
održavanje adekvatne tjelesne težine;
· apstinencija od pušenja;
· adekvatno medikamentozno liječenje srčanih i vaskularnih bolesti, dijabetesa i drugih bolesti.

Praćenje stanja pacijenta: Tokom transporta prate se vitalne funkcije (krvni pritisak, rad srca, nivo zasićenja kiseonikom, nivo glukoze).

Stabilizacija stanja pacijenta.

Liječenje (hitna pomoć)

LIJEČENJE U HITNOJ POMOĆI**

Liječenje lijekovima:
U slučaju dugotrajnog transporta pacijenta (više od 40 minuta) u jedinicu intenzivne njege, preporučuje se nastaviti osnovnu terapiju akutni moždani udar u skladu sa osnovnim principima liječenja moždanog udara u akutnom periodu:
· kontrola i osiguranje funkcionisanja vitalnih funkcija (disanje, centralna hemodinamika);
· kontrola ravnoteže vode i elektrolita (eliminacija hipovolemije);

Osiguravanje adekvatne oksigenacije:
Prilikom transporta u jedinici intenzivne njege, mehanička ventilacija prema indikacijama: depresija svijesti ispod 8 bodova na Glasgow skali kome, tahipneja 35-40 u minuti, bradipneja manja od 12 u minuti, sa smanjenjem SpO2 manje od 95% i povećanjem cijanoze neophodna je terapija kiseonikom (početna količina kiseonika 2-4 l/min.)

Održavanje adekvatnog nivoa krvnog pritiska:
U rijetkim slučajevima, posebno kod pacijenata s akutnim kardiovaskularnim zatajenjem, može se razviti arterijska hipotenzija. Ako je krvni pritisak ispod 100-110 mm Hg, a dijastolički krvni pritisak ispod 60-70 mm Hg, potrebno je davati sredstva za supstituciju zapremine (kristaloidni rastvori, niskomolekularni dekstrani, skrob) u kombinaciji sa glukokortikoidima:
Natrijum hlorid 0,9% rastvor - 250-500 ml ili poliglucin 400 ml + prednizolon 120-150 mg ili deksametazon 8-16 mg, jednokratno, u mlazu. U djece, doze: prednizolon - 2-4-6 mg/kg, deksametazon - 0,-0,2 mg/kg.
Preporučljivo je primijeniti simpatomimetike (dopamin ili mezaton) i lijekove koji poboljšavaju kontraktilnost miokarda (srčani glikozidi). U takvim slučajevima, prije svega, potrebno je posumnjati na razvoj infarkta miokarda istovremeno s moždanim udarom. Dopamin 50-100 mg lijeka se razrijedi sa 200-400 ml izotonične otopine i primjenjuje intravenozno, po mogućnosti korištenjem infuzijske pumpe (početno do 5 mcg/kg/min). Početna brzina ubrizgavanja je 3-6 kapi u minuti. Pod strogom kontrolom krvnog pritiska i pulsa, brzina davanja se može povećati na 10-12 kapi u minuti. Infuzija se nastavlja sve dok se prosječni krvni tlak ne poveća unutar 100-110 mmHg. Kod djece dopamina je 2-3 mcg/kg/min, mesatona 0,5-1 mg/kg.

hipovolemija:
Volumen parenteralno primijenjene tekućine je 30-35 ml/kg.
Da bi se eliminirala hipovolemija i nadomjestio volumen cirkulirajuće tekućine, primjenjuje se izotonični rastvor natrijevog klorida. Za arterijsku hipotenziju (BP manji od 100 mmHg), poliglucin 400,0 ml se daje intravenozno.

Liječenje (stacionarno)

STOPLJENJSKO LEČENJE**

Taktike liječenja

Liječenje bez lijekova: vidjeti ambulantni nivo.
Liječenje lijekovima: pogledajte ambulantni nivo i dalje nastavite:

Praćenje hemodinamskih parametara:
Nakon upotrebe lijekova koji se tradicionalno koriste za hitnu antihipertenzivnu terapiju, krvni tlak treba strogo pratiti. Neprihvatljivi su i pad krvnog tlaka i porast iznad pojedinačnih vrijednosti krvnog tlaka.
Za održavanje ciljnog krvnog tlaka kod osoba s hipertenzijom:
Početna doza ramiprila - 1,25-2,5 mg 1-2 puta dnevno. Ako je potrebno, moguće je postepeno povećanje doze. Doza održavanja se određuje pojedinačno, ovisno o indikacijama za upotrebu i učinkovitosti liječenja.
Početna doza valsartana je 40 mg 2 puta dnevno; ako nema adekvatnog efekta, dnevna doza se može postepeno povećavati. Maksimalna dnevna doza je 320 mg u 2 podijeljene doze.
Početna doza amlodipina je 5 mg 1 put/dan s postepenim povećanjem tokom 7-14 dana do 10 mg/dan, jednom. Maksimalna dnevna doza je 10 mg.

Zaustavljanje napadaja:
U slučaju refraktornog epileptičnog statusa i u slučaju neefikasnosti diazepama, koristiti natrijum tiopental pod kontrolom funkcije vanjskog disanja. Tiopental je lijek treće linije za intravensku primjenu nakon benzodiazepina i valproične kiseline. 250-350 mg IV u trajanju od 20 sekundi, ako nema efekta, dodatna primjena lijeka u dozi od 50 mg IV svake 3 minute. dok se napadi potpuno ne povuku. Zatim pređite na dozu održavanja, u prosjeku, 3-5 mg/kg IV svakog sata. Trajanje barbiturne anestezije je 12-24 sata. Doza natrijum tiopentala kod dece je 3-5 mg/kg.

Kontrola tjelesne temperature. Za hipertermiju veću od 38 0 indicirano je sljedeće:
fizikalne metode hlađenja: trljanje kože sa 40 0 ​​-50 0 etil alkohola, umotavanje u mokre čaršave, klistiranje hladnom vodom, stavljanje ledenih obloga preko velikih sudova, duvanje ventilatorima, intravenska primjena ohlađenih infuzija.

Primarna neuroprotekcija:
Nimodipin (antagonist kalcijumskih kanala sa voltažnim upravljanjem). Dokazana je efikasnost lijeka u liječenju subarahnoidalnog krvarenja. U liječenju ishemijskog moždanog udara lijek je efikasan u prvih 12 sati. Lijek se može uključiti u kompleksnu terapiju moždanog udara samo kod pacijenata s visokim krvnim tlakom (iznad 220/120 mmHg), jer ima vazodilatacijski učinak.

Spisak esencijalnih lekova: vidi paragraf 9.4 i dodatno:
· poliglucin 400,0 ml;
Prednizolon 30 mg;
Deksametazon 4 mg;
· dopamin 0,5% 5 ml;
· magnezijum sulfat 25% 5,0 ml;
· nimodipin 0,02% 5,0;
ramipril 2,5 mg, 5 mg.

Spisak dodatnih lekova:
· natrijum tiopental 0,5 g.

Uporedna tablica lijekova

Određeni broj lijekova ne treba koristiti za moždani udar ili njihovo djelovanje zahtijeva posebno objašnjenje.
Preporučuje se izbjegavanje upotrebe glukoze kao rastvarač (interakcija sa alteplazom).
U prehospitalnoj fazi, sa izuzetkom potrebe za ublažavanjem plućnog edema, Furosemid je kontraindiciran. Smanjenje krvnog tlaka postiže se brzom, oštrom dehidracijom tijela i zgušnjavanjem krvi, što naglo pogoršava tok ishemijskog moždanog udara. Teška dehidracija smanjuje volumen ćelijskih struktura mozga i ekstracelularne tekućine, stvarajući preduslove za nastavak dijapedetskog ili masivnog intracerebralnog krvarenja. Osim toga, čak i kod masivnih krvarenja, cerebralni edem se u pravilu razvija tek krajem prvog ili drugog dana nakon pojave moždanog udara, a u slučaju ishemijskog moždanog udara i kasnije.

Kako bi se smanjio rizik od oštrog pada krvnog tlaka i cerebralne perfuzije kod pacijenata sa sumnjom na moždani udar iz arsenala lijekova koji se tradicionalno koriste za hitnu antihipertenzivnu terapiju, slijedi isključiti sublingvalni nifedipin.

Aminazin i triftazin treba isključiti, budući da ovi antipsihotici inhibiraju funkciju struktura moždanog stabla i pogoršavaju stanje pacijenata, posebno starijih i starijih osoba. Heksenal i natrijum tiopental takođe inhibiraju respiratornu funkciju, ne treba ih propisivati ​​za ublažavanje epileptičnog statusa kod pacijenata sa moždanim udarom, praćen depresijom svijesti i funkcijama moždanog stabla. Barbiturati su kontraindicirani, ponekad se preporučuje za ublažavanje cerebralne hipoksije.

40% glukoze je kontraindicirano, budući da je moždani udar (posebno teški oblici) praćen hiperglikemijom već u prvim satima od trenutka bolesti. Također je dokazano da davanje glukoze ne sprječava razvoj anaerobne glikolize.

Aminofilin i papaverin su kontraindicirani, uzrokujući intracerebralni sindrom "krade" - povećan protok krvi u nezahvaćenim područjima mozga i njegovo smanjenje u većoj mjeri pogoršavaju vaskularizaciju u području infarkta mozga u razvoju. Kod hemoragičnog moždanog udara vazodilatacija potiče dalje krvarenje i povećanje hematoma.

Lijekovi za dehidraciju za borbu protiv cerebralnog edema(furosemid, glicerin, manitol) mogu se prepisivati ​​samo za stroge indikacije i ne smiju se primjenjivati ​​u prehospitalnoj fazi. Treba uzeti u obzir da se kod 70-75% pacijenata sa moždanim udarom, odmah nakon pojave bolesti, javlja prirodna dehidracija tijela zbog depresije svijesti i (ili) poremećaja gutanja. Kao rezultat toga, dolazi do oštre dezorganizacije ravnoteže vode i elektrolita (hiperosmolarnost krvne plazme i hipernatremija), što dovodi do poremećaja ostalih komponenti homeostaze - reoloških i koagulacijskih svojstava krvi, kiselo-baznog stanja. Rana primjena lijekova za dehidraciju, u pravilu, pogoršava stanje pacijenta, pa je njihova primjena u prehospitalnoj fazi kontraindicirana.

Hirurška intervencija: prema indikacijama.

Ostale vrste tretmana: br.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
konsultacije sa neurohirurgom: za hemoragični moždani udar i ekstenzivni infarkt malog mozga
· konsultacije kardiologa, endokrinologa, hematologa, oftalmologa prema indikacijama itd.

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege:
Kršenje vitalnih funkcija.

Indikatori efikasnosti tretmana:
Stabilizacija stanja pacijenta.

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: br

Indikacije za hitnu hospitalizaciju: u lokalni centar za moždane udare što je prije moguće (ne više od 40 minuta) uz prethodnu najavu prihvatne bolnice.
Vrijeme hospitalizacije treba biti minimalno od početka razvoja žarišnih neuroloških simptoma, po mogućnosti u prvih 3-4,5 sata nakon pojave bolesti. Pravovremena hospitalizacija pacijenata sa moždanim udarom jedan je od ključnih faktora koji određuju efikasnost liječenja.

Kontraindikacije za hospitalizaciju:
· Za to nema ograničenja iz medicinskih razloga.
· Duboka koma, terminalni stadijumi raka i druge hronične bolesti tradicionalno se smatraju relativnim medicinskim i socijalnim ograničenjima za hospitalizaciju pacijenata.
· Apsolutna kontraindikacija za hospitalizaciju bolesnika sa moždanim udarom je samo agonalno stanje.
· Moždani udar je hitna medicinska pomoć, stoga svi pacijenti sa moždanim udarom, uključujući i one s prolaznim ishemijskim napadima, moraju biti hospitalizirani. U slučajevima s prolaznim cerebrovaskularnim infarktom, čak i ako su neurološki simptomi pacijenta netragom nestali po dolasku hitne pomoći, neophodna je hospitalizacija kako bi se spriječio ponovni cerebrovaskularni infarkt, što je nemoguće bez utvrđivanja uzroka koji su ga izazvali.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2016.
   1. 1) Klinički protokol. Akutni moždani udar. Predbolnička faza (40 minuta). Odobreno protokolom Stručnog saveta Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan od 17. aprila 2012. 2) Birtanov E.A., Novikov S.V., Akshalova D.Z. Izrada kliničkih smjernica za dijagnostičke i terapijske protokole uzimajući u obzir savremene zahtjeve. Smjernice. Almati, 2006, 44 str. 3) Stang A., Hense H-W, Jöckel K-H et al. Da li je uvijek neetično koristiti placebo u kliničkom ispitivanju? PLoSMed. mart 2005; 2(3): e72. 4) Metode kliničkog neuroimaginga. Nastavno-metodički priručnik//M.M. Ibatullin, T.A. Bondareva - Kazan: KSMU, 2008-31 str. 5) Preporuke za zbrinjavanje pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom i tranzitornim ishemijskim napadima. Izvršni komitet Evropske organizacije za moždani udar (ESO) i Komitet pisaca ESO, 2008. 6) Akutni moždani udar. Uredio član - kor. RAMS V.I. Skvortsova. M.:GEOTAR-Media, 2009.-240 str. 7) Naučna izjava ASA//Smjernice za liječenje pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom// Moždani udar.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 8) Preporuke Evropske inicijative za moždani udar za upravljanje moždanim udarom: ažurirana verzija 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 9) Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Smjernice za prevenciju moždanog udara kod pacijenata sa ishemijskim moždanim udarom ili tranzitornim ishemijskim napadom// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.

Informacije

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

TIA	-	prolazni ishemijski napadi
GI	-	hemoragični moždani udar
AI	-	ishemijski moždani udar
SAC	-	subarahnoidalno krvarenje
HELL	-	arterijski pritisak
ADS	-	sistolnog krvnog pritiska
DODATI	-	dijastolni krvni pritisak
Otkucaji srca	-	otkucaji srca
EKG	-	elektrokardiogram
ONMK	-	akutni cerebrovaskularni udes
CT	-	CT skener
MRI	-	Magnetna rezonanca
AG	-	arterijska hipertenzija
mehanička ventilacija	-	umjetna ventilacija
SpO2	-	zasićenje arterijske krvi kiseonikom
pO2	-	parcijalni pritisak kiseonika
pCO2	-	parcijalni pritisak ugljičnog dioksida
INR	-	međunarodni normalizovani odnos
APTT	-	aktivirano parcijalno trombinsko vrijeme
Ultrazvuk	-	ultrasonografija

Lista programera protokola:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - Kandidat medicinskih nauka na Medicinskom univerzitetu Astana JSC, profesor Odeljenja za hitnu pomoć i anesteziologiju, reanimatologiju, član Međunarodnog udruženja naučnika, nastavnika i specijalista, član Federacije anesteziologa-reanimatora Republika Kazahstan.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - doktor medicinskih nauka, profesor, RSE na Državnom medicinskom univerzitetu Zapadnog Kazahstana po imenu Marat Ospanov, šef odjela za hitnu medicinsku pomoć, anesteziologiju i reanimaciju sa neurohirurgijom, predsjednik ogranka Federacije anesteziologa -Reanimatori Republike Kazahstan u regiji Aktobe
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - Kandidat medicinskih nauka, RSE na Državnom medicinskom univerzitetu u Karagandi, šef katedre za hitnu pomoć i hitnu medicinsku pomoć br. 1, vanredni profesor, član Unije nezavisnih stručnjaka.
4) Kokoshko Aleksej Ivanovič - Kandidat medicinskih nauka, AD "Astana Medical University", vanredni profesor Odeljenja za hitnu pomoć i anesteziologiju, reanimatologiju, član Međunarodnog udruženja naučnika, nastavnika i specijalista, član Federacije anesteziologa- Reanimatori Republike Kazahstan.
5) Akhilbekov Nurlan Salimović - RSE u Republičkom vazdušnom ambulantnom centru, zamjenik direktora za strateški razvoj.
6) Grab Alexander Vasilyevich - GKP u RVC "Gradska dečija bolnica br. 1" Zdravstveno odeljenje grada Astane, šef odeljenja za reanimaciju i intenzivnu negu, član Federacije anesteziologa i reanimatora Republike Kazahstan.
7) Boris Valerijevič Sartajev - RSE u Republičkom medicinskom vazduhoplovnom centru, lekar mobilnog tima vazdušne hitne pomoći.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - Kandidat medicinskih nauka, Medicinski univerzitet Astana JSC, šef katedre za opštu i kliničku farmakologiju.

Sukob interesa: odsutan.

Spisak recenzenata:
1) Žusupova Alma Seidualievna - šef Odeljenja za neuropatologiju sa smerom psihijatrije i narkologije na Medicinskom univerzitetu Astana JSC, doktor medicinskih nauka, profesor.
2) Sagimbajev Askar Alimzhanovich - doktor medicinskih nauka, profesor Nacionalnog centra za neurohirurgiju AD, šef Odeljenja za upravljanje kvalitetom i bezbednost pacijenata Odeljenja za kontrolu kvaliteta.

Uslovi za uvid u protokol: pregled protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.