Причины и лечение ферментной недостаточности у детей. Нарушения функций ЖКТ у детей: причины, симптомы и лечение

», сентябрь 2012, с. 12-16

Е.С. Кешишян, Е.К. Бердникова, А.И. Хавкин, ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития РФ

Общеизвестно, что функциональные кишечные дисфункции встречаются практически у 90% детей раннего возраста, с различной интенсивностью и длительностью и у большинства детей полностью купируются в возрасте 3–4 месяцев. Почему эта проблема вызывает особый интерес педиатров, неонатологов, гастроэнтерологов и, даже невропатологов? Как это ни странно, ведение таких детей вызывает большие сложности у специалистов, в связи с тем, что с одной стороны мало учитывается тот факт, что пищеварительная система ребенка наиболее сложно адаптируется к внеутробному существованию, с другой – влияние волнений родителей, которое заставляет в ряде случае врачей назначать неоправданно серьезные обследования и медикаментозные вмешательства. Однако, если «кишечные колики» возникают практически у всех детей раннего возраста, то они являются функциональным, в какой-то мере «условно» физиологическим состоянием периода адаптации и созревания желудочно-кишечного тракта грудного ребенка. .

«Созревание» желудочно-кишечного тракта заключается в несовершенстве моторной функции (определяет наличие срыгиваний и кишечных спазмов) и секреции (вариабельность активности желудочной, панкреатической и кишечной липазы, низкая активность пепсина, незрелость дисахаридаз, в частности лактазы), лежащие в основе метеоризма. Все это не связано с органическими причинами и не влияет на состояние здоровья ребенка. Но, также, нельзя сбрасывать со счетов различные диетические версии: непереносимость белков коровьего молока у детей, находящихся на искусственном вскармливании, ферментопатии, в то числе и лактазная недостаточность. Однако, в данной ситуации «кишечная колика» является лишь симптомом.

Проведенные нами сравнительные исследования длительности и тяжести функциональных кишечных колик у доношенных и недоношенных детей установили, что тяжесть и выраженность функциональных кишечных колик растет с увеличением гестационного возраста. В группе глубоко недоношенных детей (срок гестации 26–32 недели) проблема кишечных колик практически не существовала. Мы предполагаем, что это связано с глубокой незрелостью нервно-рефлекторной регуляции желудочно-кишечного тракта, в результате чего спазм кишечника не проявляется, хотя газообразование у этих детей повышено в связи с незрелостью ферментативной системы и удлинением периода заселения микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Замедлением перистальтики и склонностью к растяжению кишки без образования спазма можно объяснить частоту запоров у этих детей.

В то же время, у детей со сроком гестации более 34 недель интенсивность колик может быть достаточно выраженной, так как к этому сроку происходит в основном созревание нервно-мышечных взаимоотношений. Более того, установлено относительно более позднее время начала кишечных колик, соответствующее 6–10 неделям постнатальной жизни. (Но с учетом гестационнного возраста эти сроки не отличаются от таковых у доношенных детей – 43–45 нед. гестации). Продолжительность колик увеличена до 5–6 месяцев.

Колика – происходит от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке». Под ним понимают приступообразные боли в животе, вызывающее дискомфорт, чувство распирания или сдавливания в брюшной полости. Клинически кишечные колики у младенцев протекают также как и у взрослых – боли в животе, носящие спастический характер или связанные с повышенным газообразованием.

Приступ, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. Часто заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают во время или вскоре после кормления . Несмотря на то, что приступы кишечных колик повторяются часто и представляют собой достаточно устрашающую картину для родителей, можно считать, что реально общее состояние ребенка не нарушено и в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе, имеет хороший аппетит.

Основной вопрос, который необходимо решить для себя каждому врачу, наблюдающему детей раннего возраста: если приступы колик свойственны практически всем детям, можно ли назвать это патологией? Если нет, то мы должны заниматься не лечением, а симптоматической коррекцией этого состояния, отдавая основную роль физиологии развития и созревания .

Нами разработана определенная этапность действий при купировании этого состояния. Выделяются мероприятия для снятия острого болевого приступа кишечных колик и фоновая коррекция.

Первый очень важный этап – это проведение беседы с растерянными и напуганными родителями, объяснение им причин колик, того, что это не болезнь, объяснение как они протекают и когда должны закончиться. Снятие психологического напряжение, создание ауры уверенности также помогает уменьшить боль у ребенка и выполнить правильно все назначения педиатра. В последнее время появилось много работ доказывающих, что функциональные расстройства ЖКТ чаще встречаются у первенцев, долгожданных детей, детей пожилых родителей и в семьях с высоким уровнем жизни, т.е. там, где имеется высокий порог тревожности по поводу состояния здоровья ребенка. Это обусловлено тем, что напуганные родители начинают «принимать меры», в результате чего эти расстройства закрепляются и усиливаются. Поэтому, во всех случаях функциональных расстройств деятельности ЖКТ лечение следует начинать с общих мероприятий, которые направлены на создание спокойного психологического климата в окружении ребенка, нормализацию образа жизни семьи и ребенка .

Необходимо выяснить, как питается мать и при сохранении разнообразия и полноценности питания, предложить ограничение жирных продуктов, и тех продуктов, которые вызывают метеоризм (огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукуруза) и экстрактивных веществ (бульоны, приправы). Если мама не любит молоко и редко пила его до беременности или после него усиливался метеоризм, то лучше и сейчас заменить молоко кисломолочными продуктами.

В настоящее время в педиатрической практике очень распространенным стал диагноз: лактазная недостаточность, поставленный лишь на основании повышения углеводов кала. Однако, эти изменения указывают лишь на недостаточность переваривания углеводов в кишечнике. В настоящее время принято считать за норму количество углеводов менее 0,25%. Если этот показатель выше, считается, что у ребенка лактазная недостаточность, на основании чего назначаются коррекция питания, лечение и существенное ограничение рациона питания кормящей матери. Это не всегда верно. В педиатрической практике часто встречаются практически здоровые дети, у которых показатель углеводов значительно выше. В катамнезе, показатели углеводов приходят в норму к 6–8 месяцам жизни без каких-либо корригирующих мероприятий. В связи с этим, приоритетным фактором, определяющим тактику ведения таких детей, следует считать клиническую картину и состояние ребенка (прежде всего, физическое развитие, синдром диареи и болевой абдоминальный синдром) .

Если у мамы достаточно грудного молока, вряд ли врач имеет моральное право ограничить естественное вскармливание и предложить матери смесь, пусть даже и лечебную.

Если ребенок находится на смешанном и искусственном вскармливании, то можно изменить питания, например, исключить наличие в смеси животных жиров, кисломолочной составляющей, с учетом очень индивидуальной реакцией ребенка на кисломолочные бактерии.

В фоновой коррекции целесообразно использование фитопрепаратов ветрогонного и мягкого спазмолитического действия: фенхеля, кориандра, цветков ромашки.

Во-вторых, это физические методы: традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном положении или лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных суставах ножках, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области живота.

Если для ребенка характерны колики, возникающие после кормления, то они в большей степени связаны в повышенным газообразованием в процессе переваривания питания. И здесь незаменимыми и эффективными могут стать препараты на основе симетикона, например препарат Саб Симплекс.

Препарат обладает ветрогонным действием, затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи ЖКТ. Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводится из организма благодаря перистальтике; Саб Симплекс разрушает пузырьки газа в кишечнике, не всасывается в кровоток и после прохождения через ЖКТ в неизмененном виде выводится из организма. В зависимости от интенсивности приступа и времени возникновения Саб Симплекс дается малышу до или после кормления, индивидуально подбираются дозы (от 10 до 20 капель). Однако, исходя из механизма действия, препараты симитикона вряд ли могут служить средством профилактики колик. Он способствует выведению газов, благодаря чему уменьшается давление на стенки кишечника и это способствует уменьшению боли. Эффективность препарата зависит также от времени возникновения колики, если боль возникает в момент кормления, то стоит дать препарат во время кормления. Если после кормления – то в момент их возникновения. Необходимо иметь в виду, что если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм, то эффект будет замечательный. Если в генезе преимущественно играет роль нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет значительно меньше. Препарат Саб Симплекс имеет ряд преимуществ, которые завоевали ему устойчивое доверие со стороны родителей. Это, прежде всего легкость дозирования (капли) и вкусовые ощущения. Саб Симплекс вкусен ребенку и приятное вкусовое ощущение для многих младенцев является прекрасным «отвлекающим» средством – почувствовав новое и приятное вкусовое ощущение ребенок, до этого неистово кричащий, внезапно успокаивается и «чмокает» языком. Этого времени может быть достаточно для того, чтобы препарат проник в желудок и тонкую кишку и начался процесс газопоглощения. Кроме того, с учетом того, что во флаконе имеется 50 доз препарата, то одного флакона хватает более, чем на 10 дней, что также удобно для родителей и снижает цену одной дозы. Все это делает препарат Саб Симплекс во многих домах, где есть дети первых месяцев жизни незаменимым и основным средством, облегчающим жизнь семьи. Следующий этап – пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином. Дети, у которых имеется незрелость или патология со стороны нервной регуляции, будут вынуждены чаще прибегать именно к этому способу купирования колик. При отсутствии положительного эффекта – назначаются прокинетики и спазмолитические препараты Идея «степовой» или пошаговой терапии такова, что мы шаг за шагом пытаемся облегчить состояние ребенка. Отмечено, что эффективность этапной терапии кишечных колик одинакова у всех детей и может использоваться как у доношенных, так и у недоношенных. Использование специальных методов обследования применяется только в случае отсутствия реального эффекта от коррекционных мероприятий с учетом естественной физиологической динамики интенсивности колик. Ведь колики начинаются на 2–3 недели жизни, достигают апогея по своей интенсивности и частоте к возрасту 1.5–2-х месяцев, затем начинают уменьшаться и заканчиваются к возрасту 3-х месяцев. Остается спорным целесообразность включения в комплекс коррекции болевого синдрома при кишечных коликах ферментов и биопрепаратов, хотя в большинстве случаев в первые месяцы жизни имеется замедленное формирование микробиоценоза кишечника. В любом случае, при решении о назначении биопрепаратов, лучше использовать эубиотики, а не пытаться «коррегировать» диссоциации микроорганизмов, выявляемые по анализу на дисбактериоз! Таким образом, предложенная схема позволяет с наименьшей медикаментозной нагрузкой и экономическими затратами проводить коррекцию состояния у подавляющего числа детей, и лишь при отсутствии эффективности назначать дорогостоящее обследование и лечение.

Список литературы:

1. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста: пособие для врачей. Москва, 2001, с. 16–17.
2. Leung A.K., Lemau J.F. Infantile coliс: a review. J. R. Soc. Health, 2004, Jul; 124 (4): 162.
3. Ittmann P.I., Amarnath R., Berseth C.L. Maturation of antroduodenal motor activity in preterm and term infants. Digestive dis. Sci., 1992; 37 (1): 14–19.
4. Хавкин А.И., Кешишян Е.С., Прыткина М.В., Какиашвили В.С. Возможности диетической коррекции синдрома срыгиваний у детей раннего возраста: cборник материалов 8-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», Москва, 2001, с. 47.
5. Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Куркова В.И. и др. Новые подходы к диетической коррекции синдрома срыгиваний у детей // Педиатрия, № 1, 1999, с. 46.
6. Самсыгина Г.А. Диетотерапия при дисфункциях желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста // Лечащий доктор, № 2, 2001, с. 54.
7. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Что же такое детские кишечные колики? // РМЖ, т.12, № 16, 2004, с. 96.
8. Соколов А.Л., Копанев Ю.А. Лактазная недостаточность: новый взгляд на проблему // Вопросы детской диетологии, т. 2, № 3, 2004, с. 77.
9. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста // Вопросы детской диетологии, т. 2, № 1, 2003, с. 50.

Функциональные нарушения ЖКТ у новорожденных и детей первого года жизни подразделяются на такие виды: диарея, боли в животе,срыгивание.аэрофагия.

Это далеко не полный список заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей. Диагностикой и лечением должен заниматься детский гастроэнтеролог, а родители должны знать основные признаки этих заболеваний, тревожные симптомы и методы оказания первой помощи.

Функциональные нарушения работы желудочно-кишечного тракта у детей представляют собой одну из наиболее широко распространенных проблем, в частности среди детей первых месяцев жизни. Отличительной особенностью данных состояний является появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо органических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта (структурных аномалий, воспалительных изменений, инфекций или опухолей) и метаболических отклонений.

У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев жизни, наиболее часто встречаются такие состояния, как срыгивания, кишечные колики и функциональные запоры.

Причины функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей

Причины функциональных нарушений у детей в работе желудочно-кишечного тракта можно разделить на две группы: связанные с матерью и связанные с ребенком.

К первой группе причин относятся:

1. Отягощенный акушерский анамнез.
2. Погрешности в питании у кормящей матери.
3. Нарушение техники кормления и перекорм при естественном и искусственном вскармливании.
4. Неправильное разведение молочных смесей.
5. Курение женщины.

Причины, связанные с ребенком, заключаются в:

1. Анатомической и функциональной незрелости органов пищеварения (короткий брюшной отдел пищевода, недостаточность сфинктеров, пониженная ферментативная активность и др.).
2. Нарушении функции регуляции работы желудочно-кишечного тракта вследствие незрелости центральной и периферической нервной системы (кишечника).
3. Особенностях формирования кишечной микробиоты.
4. Становлении ритма сон/бодрствование.

Также к причинам, которые способствуют развитию проблем и патологий ЖКТ у детей, относят:

1. Несбалансированное питание.
2. Неблагоприятную экологическую ситуацию.
3. Аллергические реакции.
4. Неврозы.

В большинстве случаев при выявлении таких патологий подтверждается фактор наследственности.

Проблема с желудочно-кишечным трактом у детей: диарея

Диарея – это учащение или разжижение стула, связанное с нарушением пищеварения. Если у детей первого года жизни стул может быть 3 – 5 раз в сутки и иметь консистенцию густой сметаны, то после года он должен быть регулярным и оформленным.

Диарея не является безопасным состоянием, так как может стать причиной нарушения таких функций ЖКТ, как моторика и всасывание полезных веществ. Но понос часто приводит к обезвоживанию и дефициту питательных веществ в организме. К причинам его возникновения относят:

1. Погрешности в питании.
2. Несоответствие рациона возрасту.
3. Пищевые отравления.
4. Прием антибиотиков.
5. Глистов.
6. Кишечную инфекцию.
7. Стрессы и негативные эмоции.
8. Лактозную недостаточность.

Если диарея сопровождается повышением температуры, потерей аппетита, слабостью и ухудшением общего состояния ребенка, то обращение к врачу должно быть незамедлительным.

Необходимо осуществлять комплекс мер по оказанию неотложной помощи, а именно:

1. Не кормить.
2. Восполнять потерю жидкости.
3. Контролировать состояние больного.

Для восполнения потери жидкости используют растворы электролитов, например «Регидрон». Питье нужно давать маленькими глотками, чтобы не вызвать рвоту, но часто, каждые 3 – 5 минут.

Дальнейшее лечение назначает специалист, опираясь на результаты лабораторных исследований. Однако независимо от тактики терапии, важным ее этапом должно стать восстановление кишечной микрофлоры путем приема лактобактерий, например препарата «Аципола».

Нарушение работы желудочно-кишечного тракта у детей: симптомы и лечение запора

Запор – нарушение функций желудочно- кишечного тракта у ребенка, которое проявляется в увеличении промежутков между испражнениями или систематическом неполном опорожнении кишечника.

Причинами могут стать:

1. Неправильная работа кишечника.
2. Повышение температуры тела.
3. Прием антибиотиков.

Также спровоцировать запор могут изменения климата, воды и характера питания.

Если нет видимых причин для возникновения запора, то с этим симптомом нарушения работы желудочно-кишечного тракта лучше обратиться к специалисту. Если же причины очевидны, то нужно оказать неотложную помощь. Рекомендуется поставить микроклизму, например «Микролакс», и позаботиться о том, чтобы такие ситуации не повторялись:

1. Нормализовать режим питания.
2. Устранить дисбактериоз.
3. Восстановить моторику кишечника.

Кроме того, нормальной дефекации способствуют регулярные физические нагрузки. А при таком функциональном нарушении в работе ЖКТ у детей раннего возраста можно делать массаж живота круговыми движениями по часовой стрелке, регулярно выполнять упражнения, которые заключаются в приподнимании ног к области живота и с легким надавливанием коленями на него, а также ввести в прикорм пюре с пробиотиком.

Боли в животе при проблемах с ЖКТ у ребенка

Боли в животе у детей могут быть симптомом многих заболеваний и нарушения работы желудочно-кишечного тракта в том числе.

У младенцев признаки болей выглядят как:

1. Беспокойство.
2. Отказ от груди.
3. Плач.

Причинами таких болей могут быть:

1. Гастрит.
2. Язвенная болезнь.
3. Колика.
4. Переедание.
5. Несварение желудка.
6. Запор.

Болевые ощущения могут сопровождать пищевое отравление или течение вирусной или бактериальной инфекции.

Родители должны понимать, что любая боль в области живота, которая продолжается более получаса, не должна остаться без внимания.

Если боли в животе вызваны кишечной коликой у младенцев, то такое состояние сопровождается:

1. Приступами плача без видимой причины.
2. Подтягиванием ног к животу.
3. Отхождением газов во время плача.

Это состояние обусловлено незрелой системой пищеварения и скоплением газов во время кормления.

Нужно сопоставить все факторы, которые вызывают беспокойство, пройти комплексное обследование и строго выполнять предписания врача.

При кишечных коликах у младенцев важным моментом в лечении нарушения работы желудочно-кишечного тракта является:

1. Соблюдение диеты кормящей мамой.
2. Выкладывание ребенка на живот между кормлениями.
3. Использование препарата «Эспумизан» с каждым кормлением согласно с инструкцией.

Считается, что колики начинаются в возрасте 3 недели и заканчиваются в 3 месяца. Когда колики окончательно пройдут, это будет свидетельством адаптации организма младенца к «взрослому» типу питания, т. е. не через пуповину, а через желудок.

Срыгивание у ребенка при нарушении работы ЖКТ

Это очень распространенное явление у детей первых месяцев жизни. Ребенок рождается с относительно небольшим желудком, поэтому часть молока остается в пищеводе. А так как вместе с молоком ребенок очень часто заглатывает воздух (при нарушении техники кормления), то воздух и выходит вместе с молоком.

Обязательно надо отличать срыгивание от рвоты. При срыгивании ребенок не беспокоится. Молоко вытекает из ротика ребенка. При рвоте младенец сильно беспокоится, содержимое желудка «вылетает» под давлением.

Срыгивание может быть как вариантом нормы, так и свидетельством серьезных проблем, связанных с желудочно-кишечным трактом.

Функциональные причины, являющиеся вариантом нормы:

• Перекорм.
• Метеоризм.
• Неподходящая смесь.
• Тугое пеленание.

Причины патологических срыгиваний:

1. Инфекционные процессы в организме.
2. Аномалии в развитии ЖКТ.
3. Почечная недостаточность.
4. Наследственность.

Кроме того, срыгивания у младенцев могут быть вызваны пищевыми отравлениями.

Во время кормления ребенка необходимо соблюдать правила кормления – правильно прикладывать ребенка к груди или кормить его из бутылочки. После кормления необходимо несколько минут подержать ребенка в вертикальном положении («столбиком»). Обычно этого достаточно.

Кроме того, срыгивания могут быть следствием нарушения процесса переваривания пищи, проявлением повышенной возбудимости нервной системы и т. д. В этих случаях срыгивание может отрицательно сказываться на прибавке в весе ребенка.

Обычно у младенцев такие нарушения в работе ЖКТ проходят по мере созревания организма, как правило, к 3 месяцам. Если же они продолжаются дольше, то необходима консультация специалиста.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта у детей: симптомы и лечение рвоты

Рвота – это один из симптомов нарушения в работе ЖКТ. Она может быть как признаком пищевого отравления, так и других, более серьезных патологий. При возникновении рвоты обязательно оказать первую помощь ребенку, измерить температуру тела и наблюдать за его состоянием.

Причины рвоты:

1. Переедание, особенно у грудничков.
2. Воспаление слизистой желудка.
3. Прием лекарственных препаратов.
4. Гастрит.
5. Кишечная инфекция.
6. Пищевое отравление.
7. Заболевания центральной нервной системы.

Причин может быть множество, а потому нельзя игнорировать такое состояние у ребенка.

Что делать?

При появлении первых признаков необходимо обратиться к участковому врачу-педиатру. При врачебном осмотре в детской поликлинике врач-педиатр проводит подробный сбор анамнеза, осмотр, консультации назначает врачей-специалистов, дополнительные методы обследования для исключения более тяжелых болезней.

Лечение назначается комплексное после проведенного обследования ребенка. Как правило, врачи назначают противорвотные препараты, например «Церукал». Если есть необходимость, то к терапии подключают противомикробные и противовирусные средства, например «Новирин».

Первая помощь:

1. Уложить больного на бок или носить в вертикальном положении.
2. Поить часто небольшими глотками, подходит раствор «Регидрона».
3. Не кормить.
4. Умывать лицо и полоскать полость рта между приступами рвоты.

Также при рвоте в лечении нарушения функции ЖКТ у детей применяются сорбенты, хорошо себя зарекомендовал препарат «Смекта», эффективный для снижения действия токсинов на организм. В случае, когда рвоту сопровождают боли или спазмы в животе, то используют спазмолитики. Чтобы поберечь раздраженную слизистую ЖКТ, спазмолитик лучше назначать в форме ректальных свечей, например «Вибуркол».

Аэрофагия при нарушении работы ЖКТ у ребенка

Аэрофагия – функциональное нарушение работы ЖКТ у детей, причиной которого становится заглатывание воздуха, приводящее к повторной отрыжке и метеоризму. Умеренная аэрофагия является нередким явлением у детей первых месяцев жизни в связи с незрелостью нервной регуляции процесса глотания.

У младенцев аэрофагию может вызвать неправильное прикладывание к груди либо слишком сильный напор молока.

Что делать?

При появлении аэрофагии у ребенка родители должны обратиться к участковому врачу-педиатру для выяснения и устранения причин, вызвавших аэрофагию.

Статья прочитана 7 619 раз(a).

Особенно остро эти проблемы касаются новорожденных, родившихся преждевременно, а присутствие в названии слова «минимальные» нисколько не умаляет значимость проблемы.

К «минимальным дисфункциям» пищеварительного тракта относятся срыгивания, недостаточная прибавка веса (гипотрофия), повышенное газообразование (метеоризм), кишечные колики, а также столь распространенное явление как запоры. Зачастую эти проблемы сопутствуют друг другу.

По современным представлениям, причиной всех этих нарушений наряду с функциональной незрелостью, является вегетовисцеральная дисфункция, возникающая вследствие перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС). При этом частота ее проявлений у доношенных новорожденных составляет около 75%, а у недоношенных - 90% (Беляева И. А. и соавт., 2005).

Педиатру на заметку

Несмотря на значительное количество исследований, в проблеме функциональных заболеваний ЖКТ долгое время было много спорных моментов. Согласованию спорных моментов была посвящена работа нескольких международных гастроэнтерологических конференций в Риме в 1988 и 1999 гг., где были разработаны согласительные документы по функциональным гастроинтестинальным расстройствам, ставшие теперь широко известными под названиями «Римские критерии I» и «Римские критерии II» (исправленные). В мае 2006 г. были приняты «Римские критерии III», классифицирующие заболевания ЖКТ у детей.

Согласно этим документам, гастроинтестинальные расстройства по совокупности присущих им симптомов делятся на 7 групп:(А) эзофагальные, (В) гастродуоденальные, © кишечные, (D) функциональная абдоминальная боль, (E) билиарные расстройства, (F) аноректальные, (G) функциональные расстройства у детей, куда, собственно, и относятся рассматриваемые нами минимальные пищеварительные дисфункции. Рубрика «С» (функциональные расстройства кишечника) включает 5 подгрупп:(С1) - синдром раздраженного кишечника, (С2) - функциональный метеоризм, (С3) - функциональный запор, (С4) - функциональная диарея, (С5) - неустановленные функциональные кишечные расстройства.

Вполне возможно, что это не окончательный вариант классификации, и по мере накопления информации эти документы будут еще многократно пересматриваться и дополняться.

Качество жизни всей семьи больше всего страдает при наличии у новорожденного кишечных колик.

Термин «колика» обозначает эпизоды острых болей в животе у детей первого полугодия жизни. В основе лежит несколько причин:

Переход с парентерального на энтеральное питание,

Незрелость пищеварительной системы,

Нарушение пищеварения из-за низкой активности или недостаточной концентрации ферментов,

Недостаток «дружественной» микрофлоры в кишечнике,

Чаще всего колики возникают вечером. При этом у ребенка резко возникает беспокойство, крик, он сучит ножками, жадно хватает соску или грудь и тут же выталкивает. Лицо краснеет, малыш может ненадолго успокаиваться, но внезапно болезненное состояние повторяется.

Обычно колики начинаются на третьей-четвертой неделях жизни ребенка, чаще в вечернее время и могут длиться до 3-5 часов без перерыва. В отдельных случаях кишечная колика может продолжаться до 8 часов и более, с короткими перерывами. После отхождения газов и/или кала боли в животе, как правило, стихают, но при отсутствии лечебной тактики могут возобновляться после небольшого перерыва

В перерывах между приступами колик стул и аппетит не страдают, дети, как правило, жадно сосут и хорошо прибавляют в весе.

Если кишечные колики продолжаются несколько недель, то могут присоединяться такие пищеварительные дисфункции, как срыгивания, иногда рвота и умеренно выраженная диарея.

Чаще всего кишечные колики встречаются у детей на искусственном вскармливании и в случае, если молочная смесь неправильно подобрана или неверно приготовлена: излишнее разведение или наоборот малое разведение.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, условно выделяют две группы факторов, вызывающих данный симптомокомплекс.

Первая группа факторов типична для практически здоровых детей, у которых даже при дополнительном обследовании не выявлено никакой патологии. Это обычно первенцы, чаще мальчики, родившиеся у матерей, которые испытывают повышенное беспокойство за своего малыша. Слишком быстрое сосание, заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия) тоже могут стать причиной кишечных колик. Существует мнение, что колики могут возникать у практически здоровых детей вследствие недостаточной выработки в организме матери гормона прогестерона или с особенностями его метаболизма.

Вторая группа факторов - заболевания и, прежде всего, заболевания самого желудочно-кишечного тракта. В данном случае кишечные колики могут быть основным симптомом такого заболевания, как лактазная недостаточность, аллергия к белкам коровьего молока или другим компонентам питания (если ребенок находится на искусственном или смешанном вскармливании), а также энтероколиты, вызванные условно-патогенными микроорганизмами.

Как помочь ребенку? Лучшее лекарство - тепло физическое и душевное. Рекомендуется приложить к животу теплую грелку или фланелевую пеленку, проглаженную утюгом и сложенную в несколько раз.

В промежутках между кормлениями необходимо выкладывать ребенка на живот, а также делать массаж по часовой стрелке вокруг пупка. Продолжительность массажа - около 5 минут.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, необходимо откорректировать диету матери. Исключаются продукты, которые вызывают повышенное газообразование - лук, чеснок, свежая и особенно квашеная капуста, бобовые, газированные напитки, грибы, черный хлеб, квас и др. Коровье молоко следует ограничить до 0,2 л в сутки. Вместо этого лучше использовать кисломолочные продукты. После кормления необходимо подержать ребенка в вертикальном или полувертикальном положении для отхождения заглатываемого воздуха. Иногда это положение необходимо подобрать индивидуально, т. к. на него влияют особенности формы и положения желудка в каждом конкретном случае.

Важное значение имеет положение ребенка у груди во время кормления, правильное захватывание соска (если ребенок захватывает только сосок, а не ареолу, аэрофагия возрастает).

Если ребенок находится на искусственном вскармливании, важно правильно подобрать соску (лучше использовать антиколиковую) и молочную смесь. Например, существуют специальные молочные смеси с функциональными свойствами для детей с минимальными пищеварительными дисфункциями (колики, метеоризм, срыгивания).

В последние годы в практике врачей-педиатров успешно применяется целый ряд специализированных продуктов детского питания, позволяющих, в частности, проводить диетологическую коррекцию ряда функциональных нарушений ЖКТ. Например, было доказано, что ряд углеводов (камедь, рисовый крахмал) с одной стороны, обладают свойствами загустителя, поэтому с успехом могут использоваться в составе антирефлюксных смесей, а с другой стороны имеют доказанные пребиотические свойства, обладая способностью положительно влиять на формирование полезной кишечной микрофлоры младенцев.

Если для вскармливания малыша используется смесь, содержащая камедь (клейковину бобов рожкового дерева), необходимо помнить, что в таких случаях ребенок нуждается в дополнительном допаивании к количестве, не менее 200 мл в сутки (Грибакин С. Г., 2007). Эта жидкость используется для набухания клейковины, что и обуславливает в дальнейшем ее лечебные свойства. Но поскольку колики - проблема детей в основном первых месяцев жизни, это количество воды выпьет далеко не каждый ребенок, особенно, если речь идет не о жарком сезоне года. Кроме того, разбухшая камедь может оказывать выраженное послабляющее влияние на кишечник ребенка, вызывая расстройство стула, что не всегда является желательным (Грибакин С. Г., 2005).

Поэтому, более правильным является использование камедьсодержащих смесей в качестве диетотерапии при интенсивных срыгивания у младенцев (4-5 баллов по международной шкале Ванденпласа) (Y. Vandenplas et al., 1997) с переходом в дальнейшем (через 1 мес.) на смеси, содержащие крахмал.

Смеси, содержащие в качестве загустителя рисовый крахмал, имеют выраженный антиколиковый эффект, учитывая особенности расщепления рисового крахмала у детей первых месяцев жизни, - ферментация кишечными микроорганизмами остатков рисового крахмала в толстой кишке с выделением короткоцепочечных жирных кислот (уксусная, масляная, пропионовая и др.), которые приводят к разрушению газовых пузырьков, легкому отхождению газов, улучшению перистальтики толстой кишки и ликвидации кишечных колик. Такие смеси не требуют дополнительного употребления жидкости, могут выступать в качестве основного питания, их применение не ограничено по времени, они не влияют на всасывание микроэлементов из кишечника. Доказано также пребиотическое действие рисового крахмала.

Вскармливание детей грудного возраста является одним из важных и сложных разделов в педиатрии. От него во многом зависит состояние здоровья ребенка не только в ближайшее время, но и в течение всей последующей жизни, поэтому правильно подобранное питание малыша способно обеспечить благополучие и здоровый психоэмоциональный климат всей семьи.

Миф первый. Аллергия возникает на пищу и пыльцу растений.

На самом деле список аллергенов, к которым организм может проявить повышенную чувствительность (сенсибилизацию), очень велик. Недоброжелателями выступают продукты, пыльца растений, домашняя пыль и обитающие в ней клещи, витающие в воздухе химические соединения, шерсть животных и перья птиц, инфекции – бактерии и грибки, компоненты лекарств. Чтобы на какое-то из этих веществ возникла «бурная» реакция – скажем, появилась сыпь или насморк, организм должен воспринять его как чужеродное. Тогда в ответ на появление неприятеля иммунная система начинает вырабатывать особые белки – антитела, или иммуноглобулины. Запускается так называемая «аллергическая реакция».

Миф второй. Аллергия проявляется сыпью или насморком.

Так же как и перечень аллергенов, список проявлений аллергических реакций очень обширен. К самым распространенным, действительно, относятся кожные явления: сыпь, пятна, отечность, покраснение, зуд и даже просто повышенная сухость кожи. Именно в 80% случаев так чаще всего проявляется аллергия у детей до 2 лет; врачи нередко объединяют эти неприятности словом «атопический дерматит». В том же возрасте у малышей часто встречаются и кишечные проявления аллергии: запор или учащенный стул, вздутие живота, газы, появление в кале слизи . Ближе к 3 годам у детей могут наблюдаться и дыхательные проблемы: кашель, затруднение дыхания и даже приступы удушья . Аллергия может стать и причиной заложенности носа, чихания, насморка с прозрачными выделениями .
Еще один симптом проблемы – конъюнктивиты , проявляющиеся покраснением глаз, отечностью век, слезотечением, ощущением, будто в глаз что-то попало.
От аллергии могут страдать даже… уши малыша . В этом случае из них выделяется прозрачная жидкость, ушки чешутся, слуховые проходы воспаляются, и ребенок из-за этого хуже слышит. Кожа за ушами краснеет, на ней могут появиться трещины.

Миф третий. Аллергию у детей лечат врачи-аллергологи.

У детей до 1 года этой проблемой занимаются гастроэнтерологи . Кожа – зеркало пищеварения, у малышей почти 90% проблем с ней вызваны нарушениями в работе кишечника, ведь желудочно-кишечный тракт отвечает и за процессы адаптации – приспособления организма к любому новому продукту. Полезные бактерии в кишечнике выполняют роль фильтра, который задерживает вредные вещества, в том числе аллергены. Нарушение микрофлоры (дисбактериоз) приводит к недостаточной «очистке» пищи от вредных примесей, что вызывает непереносимость. Пролечив неполадки в пищеварении (например, нехватку ферментов, дисбактериоз и другие заболевания желудочно-кишечного тракта), можно избавиться и от аллергических проявлений. Выявить проблемы врачам помогают специальные исследования кала – это первое, что назначат ребенку, а при необходимости – и УЗИ органов брюшной полости. Консультация аллерголога, как правило, требуется малышам старше 1 года .

Миф четвертый. Реакция на пищу – это аллергия.

Заметив, что малыша обсыпало после шоколада или цитрусовых, мама убежденно говорит: «Аллергия». На самом деле, у большинства малышей за кожными (сыпью, краснотой, зудом) и кишечными проявлениями (расстройством стула, вздутием живота) стоит не аллергия, а так называемая пищевая непереносимость . Это нежелательная реакция на один или несколько продуктов, вызванная незрелостью пищеварительной системы ребенка. В отличие от нее, пищевая аллергия – это нарушение в иммунной системе организма. Пищевая непереносимость возникает обычно в первые 3 года жизни, когда малыш активно знакомится с новыми продуктами, и со временем проходит. Реакция зависит от количества съеденного и может возникать как сразу, так и в течение недели. Пищевая аллергия сохраняется на всю жизнь, а ее проявления не зависят от объема принятой пищи.

При пищевой непереносимости иммунная система работает нормально ‒ нарушаются лишь процессы переваривания пищи. Как правило, это происходит из-за таких нарушений в работе желудочно-кишечного тракта, как дисбактериоз кишечника или дисфункция поджелудочной железы. Но чаще всего это заболевание возникает из-за недостатка определенных ферментов, и как только они созревают, симптомы исчезают. Например, такую распространенную проблему, как пищевая непереносимость молочных продуктов, вызывает недостаточность фермента лактазы, необходимой для расщепления молочного сахара. И именно она встречается в 99% случаев из-за ферментной или иммунной незрелости, а также дисбактериоза, и со временем сама по себе или после лечения проходит. А вот аллергия к белку коровьего молока на самом деле возникает крайне редко.

Миф пятый. При любой аллергической реакции нужна гипоаллергенная диета.

Мы только что выяснили, что не всякая реакция на пищу - это аллергическая реакция в чистом виде. Реагировать организм малыша может из-за незрелости ферментативной базы, а вовсе не из-за неполадок иммунной системы. Посему не торопитесь делать выводы! В тот период, когда у малыша наблюдается реакция на какой-то пищевой продукт, важно не усиливать нагрузку на организм (проще говоря, не провоцировать его лишний раз) продуктами с высоким аллергическим потенциалом вроде морепродуктов или экзотических плодов. Разумеется, исключить продукт, вызвавший реакцию, нужно – но не сразу и не навсегда. Если реакция не слишком сильная (например, небольшая сыпь и больше ничего) не отказывайтесь от нововведения, подождите 2‒4 дня: за это время организм ребенка может привыкнуть к продукту, и симптомы уменьшатся. Если проявления сохраняются, отменяйте продукт, но примерно через месяц попытайтесь ввести его снова. Есть шанс, что по истечении времени проблемы больше не повторятся.

А вот сразу же сажать ребенка на строгую гипоаллергенную диету не стоит . Наоборот, она затормозит созревание ферментов, ответственных за усвоение «неподходящих» продуктов, и непереносимость только усилится. Во-вторых, необдуманное исключение определенного продукта может сказаться на развитии ребенка. Если аллергия постоянная, ограничения в еде вылечить ее не смогут, поскольку сама пища не является причиной проблемы. А скудость рациона может повлиять на развитие малыша не лучшим образом. Скажем, безмолочная диета без полноценной замены молока ‒ источника белка и кальция - чревата проблемами с опорно-двигательным аппаратом, нервной системой, физическим развитием.

Лучше всего пролечить сопутствующее заболевание, например дисбактериоз, или облегчать ребенку восприятие продукта до тех пор, пока не созреют собственные ферменты. Например, добавлять перед употреблением «проблемного» продукта в пищу соответствующий фермент. Стремиться нужно к расширению, а не сужению рациона маленького «аллергика», ведь если мы не будем знакомить организм с чем-то новым, он и не научится это новое воспринимать .

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют одну из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни . Отличительной особенностью данных состояний является появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, инфекций или опухолей) и метаболических отклонений. При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, а также состав кишечной микробиоты и активность иммунной системы . Причины функциональных расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта.

В соответствии с Римскими критериями III, предложенными Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств в 2006 г. , к функциональным нарушениям ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни относят:

• G1. Срыгивание у младенцев.
• G2. Синдром руминации у младенцев.
• G3. Синдром циклической рвоты.
• G4. Колики новорожденных.
• G5. Функциональная диарея.
• G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.
• G7. Функциональные запоры.

У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев жизни, наиболее часто встречаются такие состояния, как срыгивания, кишечные колики и функциональные запоры. Более чем у половины детей они наблюдаются в различных комбинациях, реже — как один изолированный симптом. Поскольку причины, приводящие к функциональным нарушениям, оказывают влияние на различные процессы в ЖКТ, сочетание симптомов у одного ребенка представляется вполне закономерным. Так, после перенесенной гипоксии могут возникнуть вегетовисцеральные нарушения с изменением моторики по гипер- или гипотоническому типу и нарушения активности регуляторных пептидов, приводящие одновременно к срыгиваниям (в результате спазма или зияния сфинктеров), коликам (нарушения моторики ЖКТ при повышенном газообразовании) и запорам (гипотоническим или вследствие спазма кишки). Клиническую картину усугубляют симптомы, связанные с нарушением переваривания нутриентов, обусловленным снижением ферментативной активности пораженного энтероцита, и приводящие к изменению микробиоценоза кишечника .

Причины функциональных нарушений ЖКТ можно разделить на две группы: связанные с матерью и связанные с ребенком.

К первой группе причин относятся:

• отягощенный акушерский анамнез;
• эмоциональная лабильность женщины и стрессовая обстановка в семье;
• погрешности в питании у кормящей матери;
• нарушение техники кормления и перекорм при естественном и искусственном вскармливании;
• неправильное разведение молочных смесей;
• курение женщины.

Причины, связанные с ребенком, заключаются в:

• анатомической и функциональной незрелости органов пищеварения (короткий брюшной отдел пищевода, недостаточность сфинктеров, пониженная ферментативная активность, нескоординированная работа отделов ЖКТ и др.);
• нарушении регуляции работы ЖКТ вследствие незрелости центральной и периферической нервной системы (кишечника);
• особенностях формирования кишечной микробиоты;
• становлении ритма сон/бодрствование.

Частыми и наиболее серьезными причинами, приводящими к возникновению срыгиваний, колик и нарушений характера стула, являются перенесенная гипоксия (вегетовисцеральные проявления церебральной ишемии), частичная лактазная недостаточность и гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Нередко в той или иной степени выраженности они наблюдаются у одного ребенка, поскольку последствиями гипоксии являются снижение активности ферментов и повышение проницаемости тонкой кишки.

Под срыгиваниями (регургитацией) понимают самопроизвольный заброс желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость.

Частота синдрома срыгиваний у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, составляет от 18% до 50% . Преимущественно срыгивания отмечаются в первые 4-5 месяцев жизни, значительно реже наблюдаются в возрасте 6-7 месяцев, после введения более густой пищи — продуктов прикорма, практически исчезая к концу первого года жизни, когда ребенок значительную часть времени проводит в вертикальном положении (сидя или стоя).

Степень выраженности синдрома срыгиваний, согласно рекомендациям группы экспертов ESPGHAN, предложено оценивать по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема регургитаций (табл. 1).

Нечастые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, поскольку они не вызывают изменений в состоянии здоровья детей. У детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов) нередко отмечаются осложнения, такие как эзофагит, отставание в физическом развитии, железодефицитная анемия, заболевания ЛОР-органов. Клиническими проявлениями эзофагита являются снижение аппетита, дисфагия и осиплость голоса.

Следующим, часто встречающимся функциональным расстройством ЖКТ у детей грудного возраста являются кишечные колики — это эпизоды болезненного плача и беспокойства ребенка, которые занимают не менее 3 часов в день, возникают не реже 3 раз в неделю. Обычно их дебют приходится на 2-3 недели жизни, достигают кульминации на втором месяце, постепенно исчезая после 3-4 месяцев. Наиболее типичное время для кишечных колик — вечерние часы. Приступы плача возникают и заканчиваются внезапно, без каких-либо внешних провоцирующих причин .

Частота кишечных колик, по разным данным, составляет от 20% до 70% . Несмотря на длительный период изучения, этиология кишечных колик остается не вполне ясной.

Для кишечных колик характерен резкий болезненный плач, сопровождающийся покраснением лица, ребенок принимает вынужденное положение, прижав ножки к животу, возникают трудности с отхождением газов и стула. Заметное облегчение наступает после дефекации.

Эпизоды кишечных колик вызывают серьезное беспокойство родителей, даже если аппетит ребенка не нарушен, он имеет нормальные показатели весовой кривой, хорошо растет и развивается.

Кишечные колики практически с одинаковой частотой встречаются как на естественном, так и на искусственном вскармливании. Отмечено, что чем меньше масса тела при рождении и гестационный возраст ребенка, тем выше риск развития данного состояния.

В последние годы большое внимание уделяется роли микрофлоры кишечника в возникновении колик. Так, у детей с данными функциональными расстройствами выявляются изменения состава кишечной микробиоты, характеризующиеся увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов и снижением защитной флоры — бифидобактерий и особенно лактобацилл . Повышенный рост протеолитической анаэробной микрофлоры сопровождается продукцией газов, обладающих потенциальной цитотоксичностью. У детей с выраженными кишечными коликами нередко повышается уровень воспалительного белка — кальпротектина .

Функциональные запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20-35% детей первого года жизни .

Под запорами понимают увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физио-логической нормой более 36 часов и/или систематически неполное опорожнение кишечника.

Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев происходит от 7 до 1 акта дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет от 3 до 1 опорожнения кишечника. К расстройствам дефекации у младенцев также относятся дисхезия — болезненная дефекация, обусловленная диссинергией мышц дна малого таза, и функциональная задержка стула, для которой характерно увеличение интервалов между актами дефекации, сочетающихся с калом мягкой консистенции, большого диаметра и объема.

В механизме развития запоров у грудных детей велика роль дискинезии толстой кишки. Наиболее частой причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения.

Отсутствие четко очерченной границы между функциональными нарушениями и патологическими состояниями, а также наличие отдаленных последствий (хронические воспалительные гастроэнтерологические заболевания, хронические запоры, аллергические заболевания, расстройства сна, нарушения в психоэмоциональной сфере и др.) диктуют необходимость внимательного подхода к диагностике и терапии данных состояний.

Лечение детей грудного возраста с функциональными нарушениями ЖКТ является комплексным и включает ряд последовательных этапов, которыми являются:

• разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей;
• диетотерапия;
• лекарственная терапия (патогенетическая и посиндромная);
• немедикаментозное лечение: лечебный массаж, упражнения в воде, сухая иммерсия, музыкотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия.

Наличие срыгиваний диктует необходимость использования симптоматической позиционной (постуральной) терапии — изменение положения тела ребенка, направленного на уменьшение степени рефлюкса и способствующего очищению пищевода от желудочного содержимого, тем самым снижается риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормить ребенка следует в положении сидя, при положении тела младенца под углом 45-60°. После кормления рекомендуется удерживание ребенка в вертикальном положении, причем достаточно продолжительно, до отхождения воздуха, не менее 20-30 минут. Постуральное лечение необходимо проводить не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

Ведущая роль в лечении функциональных нарушений ЖКТ у детей принадлежит лечебному питанию. Назначение диетотерапии, прежде всего, зависит от вида вскармливания ребенка.

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Из питания матери исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сладкие: кондитерские изделия, чай с молоком, виноград, творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки) и богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия).

По мнению ряда авторов, функциональные расстройства ЖКТ могут возникать в результате пищевой непереносимости, чаще всего аллергии к белкам коровьего молока. В таких случаях матери назначается гипоаллергенная диета, из ее рациона исключаются цельное коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллергизирующим потенциалом.

В процессе организации диетотерапии необходимо исключить перекорм ребенка, особенно при свободном вскармливании.

При отсутствии эффекта от выше-описанных мероприятий, при упорных срыгиваниях используют «загустители» (например, Био-рисовый отвар), которые разводят грудным молоком и дают с ложечки перед кормлением грудью.

Необходимо помнить, что даже выраженные функциональные расстройства ЖКТ не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Сохранение симптоматики является показанием к дополнительному углубленному обследованию ребенка.

При искусственном вскармливании необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочной смеси, соответствующей функциональным особенностям его пищеварительной системы, а также ее объем. Целесообразно введение в рацион адаптированных молочных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками, а также кисломолочных смесей: Агуша кисломолочная 1 и 2, NAN Кисломолочный 1 и 2, Нутрилон кисломолочный, Нутрилак кисломолочный. При отсутствии эффекта используются продукты, специально созданные для детей с функциональными нарушениями ЖКТ: NAN Комфорт, Нутрилон Комфорт 1 и 2, Фрисовом 1 и 2, Хумана АР и др.

Если нарушения обусловлены лактазной недостаточностью, ребенку постепенно вводят безлактозные смеси. При пищевой аллергии могут быть рекомендованы специализированные продукты на основе высокогидролизованного молочного белка. Поскольку одной из причин срыгиваний, колик и нарушений характера стула являются неврологические нарушения вследствие перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы, диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением, которое назначается детским неврологом.

Как при искусственном, так и при естественном вскармливании между кормлениями целесообразно предлагать ребенку детскую питьевую воду, особенно при склонности к запорам.

Особого внимания заслуживают дети с синдромом срыгиваний. При отсутствии эффекта от использования стандартных молочных смесей целесообразно назначать антирефлюксные продукты (АР-смеси), вязкость которых повышается за счет введения в их состав специализированных загустителей . С этой целью используются два вида полисахаридов:

• неперевариваемые (камеди, составляющие основу клейковины бобов рожкового дерева (КРД));
• перевариваемые (рисовый или картофельный крахмалы) (табл. 2).

КРД, безусловно, является интересным компонентом в составе продуктов детского питания, и на ее свойствах хотелось бы остановиться подробнее. Основным физиологически активным компонентом КРД является полисахарид — галактоманнан. Он относится к группе пищевых волокон и выполняет две взаимосвязанные функции. В полости желудка КРД обеспечивает более вязкую консистенцию смеси и препятствует возникновению срыгиваний. Вместе с тем КРД относится к нерасщепляемым, но ферментируемым пищевым волокнам, что и придает этому соединению классические пребиотические свойства.

Под термином «нерасщепляемые пищевые волокна» понимается их устойчивость к воздействию панкреатической амилазы и дисахидаз тонкой кишки. Понятие «ферментируемые пищевые волокна» отражает их активную ферментацию полезной микрофлорой толстой кишки, прежде всего — бифидобактериями. В результате такой ферментации происходит ряд важных для организма физиологических эффектов, а именно:

• возрастает (в десятки раз) содержание бифидобактерий в полости толстой кишки;
• в процессе ферментации образуются метаболиты — короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, масляная, пропионовая), способствующие сдвигу рН в кислую сторону и улучшающие трофику клеток кишечного эпителия;
• благодаря росту бифидобактерий и изменению рН среды в кислую сторону создаются условия для подавления условно-патогенной кишечной микрофлоры и улучшается состав кишечной микробиоты.

Положительное влияние КРД на состав кишечной микрофлоры у детей первого года жизни описано в ряде исследований . Это является одним из важных аспектов применения современных АР-смесей в педиатрической практике.

Смеси, включающие КРД (камедь), обладают доказанным клиническим эффектом и при функциональных запорах. Увеличение объема кишечного содержимого за счет развития полезной кишечной микрофлоры, изменение рН среды в кислую сторону и увлажнение химуса способствуют усилению перистальтики кишечника. Примером таких смесей являются Фрисовом 1 и Фрисовом 2. Первая предназначена для детей с рождения до 6 месяцев, вторая — с 6 до 12 месяцев . Эти смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3-1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью, до достижения стойкого терапевтического эффекта.

Другая группа АР-смесей — продукты, включающие в качестве загустителя крахмалы, которые действуют только в верхних отделах ЖКТ, причем положительный эффект наступает при использовании их в полном объеме. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1-3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к разжиженному. Среди продуктов этой группы выделяется смесь NAN Антирефлюкс, обладающая двойной защитой против срыгиваний: за счет загустителя (картофельного крахмала), увеличивающего вязкость желудочного содержимого и умеренно гидролизованного белка, повышающего скорость опорожнения желудка и дополнительно профилактирующего запоры.

В настоящее время на Российском потребительском рынке появилась обновленная антирефлюксная смесь Хумана АР, в состав которой одновременно введены камедь рожкового дерева (0,5 г) и крахмал (0,3 г), что позволяет усилить функциональное действие продукта.

Несмотря на то, что АР-смеси являются полноценными по составу и призваны обеспечить физиологические потребности ребенка в пищевых веществах и энергии, согласно международным рекомендациям они относятся к группе продуктов детского питания «для специального медицинского назначения» (Food for special medical purpose). Поэтому продукты данной группы следует использовать строго при наличии клинических показаний, по рекомендации врача и под медицинским контролем. Продолжительность применения АР-смесей должна определяться индивидуально и может быть достаточно длительной, около 2-3 месяцев. Перевод на адаптированную молочную смесь осуществляется после достижения стойкого терапевтического эффекта.

Литература

1. Беляева И. А., Яцык Г. В., Боровик Т. Э., Скворцова В. А. Комплексные подходы к реабилитации детей с дисфункциями желудочно-кишечного тракта // Вопр. совр. пед. 2006; 5 (3): 109-113.
2. Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991, 224 с.
3. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Союз педиатров России, М., 2010, 39-42.
4. Захарова И. Н. Срыгивание и рвота у детей: что делать? // Consilium medicum. Педиатрия. 2009, № 3, с. 16-0.
5. Hyman P. E., Milla P. J., Bennig M. A. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler // Am.J. Gastroenterol. 2006, v. 130 (5), p. 1519-1526.
6. Хавкин А. И. Принципы подбора диетотерапии детям с функциональными нарушениями пищеварительной системы // Детская гастроэнтерология. 2010, т. 7, № 3.
7. Хорошева Е. В., Сорвачева Т. Н., Конь И. Я. Синдром срыгиваний у детей грудного возраста // Вопросы питания. 2001; 5: 32-34.
8. Конь И. Я., Сорвачева Т. Н. Диетотерапия функциональных нарушений органов ЖКТ у детей первого года жизни // Лечащий Врач. 2004, № 2, с. 55-59.
9. Самсыгина Г. А. Алгоритм лечения детских кишечных колик // Consilium medicum. Педиатрия. 2009. № 3. С. 55-67.
10. Корниенко Е. А., Вагеманс Н. В., Нетребенко О. К. Младенческие кишечные колики: современные представления о механизмах развития и новые возможности терапии. СПб гос. пед. мед. академия, Институт питания «Нестле», 2010, 19 с.
11. Savino F., Cresi F., Pautasso S. et al. Intestinal microflora in colicky and non colicky infants // Acta Pediatrica. 2004, v. 93, p. 825-829.
12. Savino F., Bailo E., Oggero R. et al. Bacterial counts of intestinal Lactobacillus species in infants with colic // Pediatr. Allergy Immunol. 2005, v. 16, p. 72-75.
13. Rhoads J. M., Fatheree N. J., Norori J. et al. Altered fecal microflora and increased fecal calprotectin in infant colic // J. Pediatr. 2009, v. 155 (6), p. 823-828.
14. Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В., Конь И. Я. Диетотерапия запоров у детей первого года жизни. В кн.: Руководство по детскому питанию (под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня). М.: МИА, 2009, 519-526.
15. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е. Запоры у детей раннего возраста // Педиатрия. 2003, 9, 1-13.
16. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Лечебное питание детей первого года жизни (под общей редакцией А. А. Баранова и В. А. Тутельяна). Клинические рекомендации для педиатров. М.: Союз педиатров России, 2010, с. 51-64.
17. Клиническая диетология детского возраста. Под ред. Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо. М.: МИА, 2008, 607 с.
18. Бельмер С. В., Хавкин А. И., Гасилина Т. В. и др. Синдром срыгивания у детей первого года. Пособие для врачей. М.: РГМУ, 2003, 36 с.
19. Анохин В. А., Хасанова Е. Е., Урманчеева Ю. Р. и др. Оценка клинической эффективности смеси Фрисовом в питании детей с дисбактериозом кишечника различной степени и минимальными пищеварительными дисфункциями // Вопросы современной педиатрии. 2005, 3: 75-79.
20. Грибакин С. Г. Антирефлюксные смеси Фрисовом 1 и Фрисовом 2 при функциональных нарушениях ЖКТ у детей // Практика педиатра. 2006; 10: 26-28.

Т. Э. Боровик*,
В. А. Скворцова*, доктор медицинских наук
Г. В. Яцык*, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Звонкова*, кандидат медицинских наук
С. Г. Грибакин**, доктор медицинских наук, профессор

*НЦЗД РАМН, **РМАПО, Москва